Послеоперационная реактивация работы клапанной системы AHMED при рефрактерных формах глаукомы

    Актуальность. Cовременные тенденции хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы заключаются в оптимизации подхода к виду вмешательства, минимизации интра- и послеоперационных осложнений, получении управляемого уровня интра- и послеоперационной фильтрации, а главное сохранении зрительных функций при условии пролонгированного гипотензивного эффекта операции.

    Ввиду низкой эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств (ФАВ), при рефрактерных формах глаукомы различного генеза широко и с успехом применяется хирургия имплантов и дренажных систем.

    Однако, несмотря на совершенство микрохирургической техники, материала и моделей имплантов, проблема пролонгирования гипотензивного эффекта в дренажной хирургии остается актуальной в связи с определенным процентом неуспеха вмешательств, обусловленных рубцовыми трансформациями окружающих корпус дренажа тканей.

    Цель работы. Оценить длительность гипотензивного эффекта, выявить причины декомпенсации внутриглазного давления и на этой основе разработать способы реактивации клапанной системы Ahmed Glaucoma Valve (New World Medical, USA).

    Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезни 34 пациентов после имплантации клапанной системы Ahmed Glaucoma Valve. Динамическое наблюдение, оценка морфогенеза путей оттока ВГЖ и проведение реабилитационных мероприятий у 9 пациентов с декомпенсацией уровня ВГД после имплантации клапанной системы Ahmed.

    Результаты и обсуждение. Проанализировано 34 истории болезни пациентов после имплантации клапана Ahmed.

    В 14 случаях операция выполнена при вторичной посттравматической глаукоме или глаукоме после отслойки сетчатки, в 9 случаях – при неоваскулярной, в 2 – при постувеальной, в 4 – при многократно оперированной первичной открытоугольной, в 5 – при врожденной и юношеской глаукоме. Исходная острота зрения составила от pr.l. incerta до 0,6; в 3-х случаях клапан имплантирован на единственном функциональном глазу. Выбор техники операции зависел от формы глаукомы и технических условий имплантации дренажа. В процессе мониторинга критического уровня послеоперационной гипотонии не наблюдалось, уровень ВГД (Pt) в раннем послеоперационном периоде составил 12-14мм рт. ст. В 1 случае понадобилось восстановление передней камеры ввиду гиперфильтрации, еще в одном – пластика фильтрационной подушки в связи с развитием наружной фильтрации. В 25 случаях средний уровень ВГД в послеоперационном периоде в сроки наблюдения 1-2 года составил от 12 до 22мм рт. ст., при этом у всех пациентов сохранилась исходная острота зрения.

    Однако в 9 случаях (26,5 %) в сроки 2-3 мес. после операции выявлена декомпенсация уровня ВГД, связанная с инкапсуляцией платформы резервуара клапанной системы. Клинически это проявлялось отеком и инъекцией тканей над резервуаром дренажа с формированием ограниченной, не отвечающей на транспальпебральный массаж фильтрационной подушки.

    Во всех этих случаях клапан Ahmed имплантирован в одном из межмышечных квадрантов с погружением полипропиленовой платформы под конъюнктиву и тенонову капсулу, а силиконовой трубочки – в переднюю камеру.

    Платформу фиксировали к склере в 11мм от лимба, а силиконовую трубочку – под склеральным лоскутом в 3-5мм от лимба с обязательным приданием ей независимого положения в передней камере.

    Реабилитационные мероприятия включали длительные инстилляции ингибиторов каскада воспалительных реакций, антигистаминных препаратов, циклоспорина А, парабульбарные инъекции стероидов пролонгированного действия, проведение неоднократного нидлинга окружающих платформу дренажа тканей с использованием модуляторов заживления. В 5 случаях (3 пациента с врожденной глаукомой и 2 пациента с неоваскулярной глаукомой) наблюдалось отсутствие положительной динамики от комплекса проводимых мероприятий. С целью оптимизации работы клапанной системы в условиях операционной этим пациентам выполнено интракамеральное промывание дренажной системы раствором дексаметозона через силиконовую трубку, без дополнительной ревизии зоны фильтрационной подушки над дренажом. Это позволило механически, используя только ток жидкости, разделить ткани области фильтрационной подушки, исключая дополнительную их травматизацию извне. Результатом интракамеральной активации работы клапана Ahmed явились немедленное снижение уровня ВГД и появление разлитой фильтрационной подушки.

    Далее, по показаниям, комплекс реабилитационных мероприятий продолжали в течение 1-2 месяцев.

    Выводы

    1. Комплексный подход к системе реабилитационных мероприятий, включающий интракамеральную активизацию работы клапана и комплекс консервативных методов лечения, позволяет достичь гипотензивной эффективности в 100 % случаев.

    2. Имплантация клапанной системы Ahmed Glaucoma Valve может являться операцией первого выбора в хирургическом лечении рефрактерных форм глаукомы.