Посттравматический увеит при прободных ранениях глаза

    Актуальность. Основные исследования по проблеме посттравматического увеита (ПТУ) опубликованы в 1990 – 2000-х годах, в последнее время соответствующие публикации немногочисленные (Архипова Л. Т.,2006, 2008; Гундорова Р. А. с соавт., 2009; Черешнева М. В. с соавт., 2006). Тем не менее, развитие и течение ПТУ по-прежнему представляет особый интерес, так как данное осложнение представляет угрозу для здорового глаза.

    Целью работыявилось изучение сроков и частоты развития посттравматического увеита.

    Материалы и методы. Исследования клинического течения посттравматического периода (с момента поступления в стационар и в течение 8 мес. после ранения) выполнены у всех (629) пациентов с проникающими ранениями глаза (ПРГ), находившихся на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 в течение 5-ти лет. В структуре больных наблюдались ранения роговичной (47,2 % – 297 глаз), корнеосклеральной (29,1 % – 185 глаз) и склеральной (23,7 % – 149 глаз) локализации. Средний возраст пациентов – 33,56±12,0 года. Превалировали лица мужского пола – 93,2 % (586 глаз).

    Рис. 3. Открытая травма глаза с проволочным осколком в стекловидной камере, вколоченным в оболочки заднего полюса глаза

    Из исследования исключались больные с наличием при поступлении или развитием в стационаре внутриглазной инфекции.

    Результаты и обсуждение. Ранение любого органа сопровождается раневым воспалительным процессом, который развивается на 2-3 сутки и в неосложненных случаях купируется к 7-11 суткам после ранения (Кузин М.И., 2005). Отличие прободных ранений глаза от ранений другой локализации заключается в том, что при этом в кровь поступают аутоантигены, являющиеся чужеродными для организма и при определенных обстоятельствах развиваются аутоиммунные реакции. С первых суток после ранения глаза уже можно наблюдать воспалительные реакции со стороны увеального тракта: наличие перикорнеальной или смешанной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы, преципитатов, отека и гиперемии радужки, передних и задних синехий, фибринозной экссудации в переднюю камеру или стекловидное тело (под оболочки), отека зрительного нерва. Помимо воспалительной реакции со стороны увеального тракта, наблюдается перифокальный отек обработанной раны, изменение внутриглазного давления. Но, учитывая знания о течении раневого процесса, воспалительные явления со стороны увеального тракта в первые 10–14 суток после ранения мы относили к реактивному течению посттравматического периода.

    Из 629 больных реактивное течение установлено у 521 (82,8 %) пациента с проникающими ранениями глазного яблока различной локализации. У 277 (53,2 %) больных через 14 суток после ранения воспалительный процесс был купирован.

    При продолжении воспаления свыше 3-х недель мы уже диагностировали посттравматический увеит, в патогенезе которого основными являются аутоиммунные реакции (Архипова Л.Т., 2006). В нашем исследовании развитие ПТУ отмечено у 244 (46,8 %) пациентов. Таким образом, в исследуемой группе (629 больных с ПРГ) ПТУ развился у 244 (38,8 %). Клинически при ПТУ в разной степени сохранялись перикорнеальная инъекция, отек и гиперемия радужной оболочки, отек эндотелия роговицы, фибринозный экссудат в области зрачка, формировались стойкие задние синехии со сращением, заращением зрачка. Отмечалась тенденция замедленного рассасывания фибринозного экссудата в стекловидном теле, что в последующем являлось причиной осложнений: возникновения грубых тяжей в стекловидном теле или тракционной отслойки сетчатки в поздние сроки. При ультразвуковых исследованиях определялась (сохранялась) отслойка сосудистой оболочки, сетчатки. Развивались гипотония и субатрофия глазного яблока на ранних сроках и другие осложнения.

    Согласно общей классификации увеитов по течению воспалительный процесс подразделяется на острый и хронический. Хронизация воспалительного процесса диагностируется после 3-х мес. течения заболевания. В течении ПТУ не принято выделять острое и хроническое воспаление, так как развитие его на аутоиммунной основе уже предполагает его хроническое течение. Хроническое течение ПТУ можно предупредить, отсутствие необоснованных повторных хирургических вмешательств на ранних сроках после травмы; хирургическое лечение осложнений, способствующих постоянному поступлению в кровь аутоантигенов и поддержанию воспалительного процесса, адекватное консервативное лечение, направленное в том числе и на улучшение иммунного гомеостаза организма, позволяет в ряде случаев полностью купировать посттравматическое воспаление.

    По данным нашего исследования, к 3-м месяцам после ранения течение ПТУ у 244 пациентов в 54,9 % (134 больных) случаев имело благоприятный исход. В остальных 45,1 % (110 пациентов) случаев отмечался неблагоприятный исход ПТУ с развитием в 38,9 % (95 больных) случаев его хронического течения и в 6,2 % (15 больных) – были выполнены энуклеации травмированных глаз в раннем периоде травмы в связи с непрекращающимся воспалением и риском развития симпатической офтальмии.

    Выводы

    1. Развитие воспалительных явлений со стороны увеального тракта в первые 14 суток после прободных ранений необходимо расценивать как реактивное течение посттравматического периода.

    2. Посттравматический увеит диагностируют при продолжении посттравматического воспаления свыше 3-х недель после ранения.

    3. Частота развития посттравматического увеита составила 38,8 %, его неблагоприятного исхода – 45,1 %.