Причины возникновения вторичной экзотропии и эффективность их устранения

    Актуальность. Хирургическое лечение имеет особое значение в комплексном лечении пациентов с патологией глазодвигательной системы. Особое внимание уделяется возникновению вторичного расходящегося косоглазия в разные сроки послеоперационного наблюдения у больных с содружественной экзотропией. Выделяют вторичную экзотропию с ограничением аддукции, проявляющуюся в раннем послеоперационном периоде и связанную реже с преобладанием усиливающего компонента операции на латеральной мышце (НПМ), чаще с несостоятельной фиксацией медиальной мышцы (ВПМ) к склере (отрыв или смещение мышцы за экватор). Клиническая картина отрыва ВПМ сопровождается выраженным ограничением подвижности глаза в сторону ее действия, расширением глазной щели, хемозом. В подобных случаях рекомендуется незамедлительное проведение ревизии ВПМ. Вторичная экзотропия без ограничения аддукции проявляется у пациентов чаще в отдаленные сроки наблюдения и связана с изменением мышечного дисбаланса при несоблюдении физиологических объёмов ослабления и (или) усиления мышц, с аккомодационно–конвергентным компонентом экзотропии и конституционально-возрастными изменениями лицевого скелета пациента. Возникновение вторичной экзотропии в послеоперационном периоде является значимым фактором, который может привести к необратимым изменениям глазодвигательной системы, от которых зависит функциональное и косметическое выздоровление пациента.

    Целью работы является анализ причин возникновения вторичной экзотропии и эффективность их устранения.

    Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 760 пациентов, прооперированных в период с 2001 по 2011 гг. со вторичной экзотропией, возникшей в результате хирургического лечения содружественной эзотропии. Алгоритм диагностического обследования проводился с использованием стандартного офтальмологического обследования, с определением угла косоглазия по Гиршбергу, объемом подвижности глаза, исследованием конвергенции, характера зрения, проведением призматического адаптационного теста. В случаях неоднократной ревизии экстраокулярных (ЭОМ) проводили обследование орбит и глазодвигательных мышц на компьютерном томографе. С учетом совокупности полученных данных (по виду гетеротропии, объему приведения и состоянию конвергенции) пациенты были включены в 4 группы: 1 группа (360; 47,36 %) – экзофория без ограничения аддукции и с достаточной конвергенцией, 2 группа (207; 27,24 %) – экзотропия с ограничением аддукции на 15° и ослаблением конвергенции, 3 группа (50; 6,57 %) – экзотропия с ограничением аддукции на 25° и выраженным монокулярным ослаблением конвергенции, 4 группа (28; 3,68 %) – экзотропия с ограничением аддукции более 25° и полным отсутствием конвергенции. Пациентам всех групп в зависимости от величины экзодевиации, аккомодационного компонента, чаще косящего глаза были выполнены билатеральные рецессии ВПМ, комбинация рецессии ВПМ со срединной дубликатурой НПМ. Интраоперационно проводили тракционный тест с последующей визуализацией экстраокулярных мышц (ЭОМ).

    Результаты. Анализ полученных результатов показал, что в 1 и 2 группах возникновение вторичной экзотропии было отмечено в среднем через 10,5±0,8 дней после операции, угол косоглазия (по Гиршбергу) от 5° до 15° (m±sd – 10,1±0,9°). У 360 человек (47,36 %) были выполнены билатеральные рецессии НПМ на 7,3±1,05 мм, у 207 (27,24 %) – монолатеральная рецессия НПМ на 7,1±1,03мм в сочетании с антеропозицией ВПМ до 5,5±0,2мм от лимба (с учетом монолатерального ослабления конвергенции и эхобиометрических показателей). Величина угла косоглазия в 1 группе после проведения хирургического лечения составила 2,3±0,1°, во 2 группе – 5,3±0,1°. В послеоперационном периоде пациентам этих групп было проведено плеопто-ортоптическое лечение, назначена коррекция аметропии с учетом величины девиации в динамике. У пациентов 3 и 4 групп проявление вторичной экзотропии было отмечено в ранние послеоперационные сроки до 1 суток, угол косоглазия (по Гиршбергу) более 15° (14,3±1,2°) с ограничением аддукции.

    Интраоперационно тракционный тест с последующей визуализацией ЭОМ определял тактику хирургической коррекции. У 50 человек (6,57 %) с ограничением пассивной аддукции ревизия ВПМ не подтвердила факт отрыва мышцы.

    Им было выполнено ослабление срединной дубликатуры НПМ (устранение мышечносклерального узлового шва). В результате величина девиации была уменьшена до 5,7±0,3°. Хирургическое лечение отрыва ВПМ у 28 человек (3,68 %) заключалось в проведении антеропозиции (монолатеральной или билатеральной) до 6,5±0,3мм от лимба в сочета-V нии с рецессией НПМ на 6,1±1,05 мм. Величина угла косоглазия в 3 группе после проведения хирургического лечения составила 6,7±0,1°, в 4 группе – 6,1±0,2°. Пациентам 3 и 4 групп в послеоперационном периоде проводилось плеопто-ортоптическое, призматическое лечение и рациональная коррекция аметропии с оценкой показателей величины девиации в динамике.

    Выводы

    Разработан оптимальный алгоритм обследования и планирования хирургического лечения вторичной экзотропии. Определены факторы, указывающие на возникновение послеоперационных гиперэффектов. Выработана оптимальная тактика хирургического устранения вторичной экзотропии. Пациентам с аккомодационно-конвергентным компонентом проведена рациональная оптическая и призматическая коррекция с последующим ортоптическим лечением. Клинико-функциональное выздоровление достигнуто в 82 % случаев.