Применение антиглаукомных дренажных устройств в хирургическом лечении глаукомы у детей.

    Актуальность. Как известно, «детская» глаукома представляет собой гетерогенную группу заболеваний, потенциально приводящих к слепоте и в большинстве своем рефрактерных к медикаментозной терапии. Тактика лечения первичной врожденной глаукомы вполне определена и включает в себя в качестве первого вмешательства «ангулярную» хирургию – гониотомию и трабекулотомию, а при их неэффективности – трабекулэктомию. Что же касается вторичной глаукомы у детей, глаукомы на фоне врожденных синдромов, а также неоднократно оперированной первичной врожденной глаукомы, то четкого алгоритма хирургического лечения таких детей нет. В этих случаях внимание офтальмологов закономерно привлекает имплантация различных видов дренажных устройств. В клинической практике отечественных детских офтальмологов наиболее доступной оказалась дренажная система Ahmed Glaucoma Valve (New World Medical, Inc, Rancho Cucamonga, CA, US).

    Цель: оценить результаты имплантации дренажной системы Ahmed Glaucoma Valve детям с различными формами декомпенсированной глаукомы.

    Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 43 детей (55 глаз) - с рефрактерной первичной врожденной глаукомой - 8 детей (11 глаз), с глаукомой на фоне врожденной аномалии развития глазного яблока – 14 (18) и вторичной приобретенной глаукомой – 21 ребенок (26 глаз), которым в период с 2011 по 2019 годы имплантирован клапан Ахмеда.

    Проведенное до- и послеоперационное офтальмологическое обследование включало визометрию с максимальной коррекцией и периметрию (если позволял возраст ребенка), биомикроскопию, гониоскопию, гониографию, непрямую офтальмоскопию, тонометрию (по Маклакову, а при неосуществимости – тонометром ICare), кератометрию, ультразвуковое исследование в режиме А- и В-сканирования. Все исследования детям маленького возраста при необходимости проводились под масочным севофлюрановым наркозом.

    Пациентов затем обследовали после операции через 3 месяца, далее каждые 3 месяца в течение 1го года наблюдения, и каждые 6 мес. – в последующие годы. Гипотензивные препараты добавляли по мере необходимости для достижения желаемого ВГД (Ро <22 мм.рт.ст., отсутствие увеличения переднезаднего размера глазного яблока). Эффективность операции в течение всего периода наблюдения оценивали при достижении стабильных величин офтальмотонуса (Po) в пределах от 6 до 22 мм.рт.ст., отсутствии серьезных осложнений, а также отсутствии потребности в дополнительных гипотензивных вмешательствах. Те случаи, в которых потребовалось дополнительное гипотензивное оперативное вмешательство (включая циклофотокоагуляцию (ЦФК)), либо был удален имплантат, определялись в группу с неблагоприятным результатом. Ревизия и нидлинг платформы клапана при инкапсуляции фильтрационной подушки не являлись критерием неблагоприятного результата, если трубка оставалась на месте, и ВГД оставалось стабильным после операции. Период наблюдения составил от 6 мес. до 8 лет.

    Результаты. Средний возраст детей на момент имплантации клапана Ахмеда составил 6,11 ± 3,7 лет (диапазон от 1 мес. до 17 лет), при этом дети в группе с вторичной глаукомой были значимо старше (р <0.01). Средний период наблюдения после имплантации клапана – 35,0 ± 25,5 мес. (6 – 102 мес.). Среднее внутриглазное давление (Po) до операции составило 31,4 ± 3,8 мм.рт.ст. (24–42 мм.рт.ст.), а в последний визит – 18.6 ± 2.7 мм.рт.ст. (12–22 мм.рт.ст.) (р <0.01). Средний переднезадний размер глаз во всех случаях превышал возрастную норму и составил до операции 25,3 ± 2,3 мм (диапазон от 20,0 – 29,97 мм) и после операции практически не изменился: 25,0 ± 2,3 мм (p> 0.05). При этом в группе детей с врожденной глаукомой размеры глазного яблока были достоверно больше, чем в остальных двух группах (р <0.01). На 42 глазах (76,4%) у 34 детей до имплантации клапана Ахмеда были выполнены другие гипотензивные вмешательства (синусотрабекулэктомия, ЦФК), в среднем 2,02±1,6 операции у каждого ребенка. У 9 пациентов (13 глаз) имплантация клапана Ахмеда явилась первой гипотензивной операцией. Эффективность операции составила 94,6%, 91,8%, 72,7%, 67,9%, 54,2% и 40,9% через 6 мес, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5 лет, соответственно. Послеоперационные осложнения включали: инкапсуляцию фильтрационной подушки (29,0%), ретракцию радужки к трубке клапана с дислокацией зрачка (7,3%); ретракцию трубки (1,8%), цилиохориоидальную отслойку (5,5%); катаракту (3,6%), эрозию трубки (5,5%), эндофтальмит (1.8%) и отслойку сетчатки (7,3%).

    Заключение. Имплантация клапана Ахмеда может служить операцией выбора при рефрактерной глаукоме у детей при неэффективности других вмешательств. При этом в ряде случаев - при буфтальме, глаукоме на фоне афакии и авитрии, дисгенезе переднего отрезка с заращением угла передней камеры, – становится единственно возможным методом компенсации внутриглазного давления, сохранения зрительных функций и глазного яблока. Вместе с тем, следует учитывать возможность осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, что требует длительного динамического наблюдения данных пациентов.