Применение транссклеральной диодной лазеркоагуляции сетчатки в качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с ПДР

Актуальность.
Одной из наиболее частых причин потери зрения у пациентов с ПДР являются стадии, характеризующиеся выраженной фиброглиальной пролиферацией и неоваскуляризацией сетчатки, осложненные гемофтальмом, рубеозом радужки, тракционной отслойкой сетчатки, когда проведение адекватной транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки оказывается невозможным. Витрэктомия (ВЭ) при ПДР далеко не всегда эффективна, поэтому в настоящее время остается актуальным поиск решений, позволяющих улучшить клинико-функциональные результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных.
Цель - на основании данных клинико-функциональных и иммунологических исследований изучить эффективность транссклеральной диодной лазеркоагуляции сетчатки (ТДЛКС) в качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР.
Материал и методы. Обследовался 61 пациент (61 глаз) с ПДР, осложненной гемофтальмом (41 глаз) и тракционной отслойкой сетчатки (ТОС, 20 глаз). Основная группа: 31 пациента - 31 глаз. Из них 21 глаз с гемофтальмом, 10 с ТОС. За 14 дней до ВЭ проводили ТДЛКС. Контрольная группа: 30 пациентов - 30 глаз. Из них 20 глаз с гемофтальмом, 10 с ТОС).
Хирургическое лечение заключалось только в проведении ВЭ. Срок наблюдения 6–12 месяцев. Слезную жидкость собирали у 26 пациентов обеих групп (50 глаз) и у 5 здоровых доноров. У 16 пациентов основной группы забор слезной жидкости осуществляли перед ТДЛКС, а также на 3-й, 7-й и 14-й дни после него. На 25 глазах ранее была проведена панретинальная лазеркоагуляция. VEGF и PEDF в слезной жидкости определяли ИФА с применением тест-систем «Human VEGF ELISA Kit» (BioSource International Inc., USA) и «ChemiKineTM Pigment Epithelium-Derived Factor Sandwich ELISA Kit» (Chemicon International Inc., USA).
Для проведения ТДЛКС использовали диодный лазер DC 3300, 810 нм («Nidek», Япония) и зонд для транссклеральной ретинопексии. Лазерные аппликации наносились под местной анестезией, трансконъюнктивально, в области экватора и преэкваториально в несколько рядов, на 270?-360? окружности глазного яблока. Мощность 680-860 мВт (785±52 мВт), экспозиция 0,6–0,8 с (0,74±0,09 с), количество коагулятов 113-135 (125±8). ВЭ проводилась по стандартной 20 G методике с максимально возможным удалением фиброваскулярной ткани, частичной ретинэктомией, эндолазеркоагуляцией сетчатки, с использованием субстанций для интравитреальной тампонады (ПФОС, СМ).
Результаты. После ТДЛКС у 13 пациентов основной группы (13 глаз, 42%) на 1-3-й день наблюдалась частичная резорбция взвеси крови в стекловидном теле. При этом у 9 пациентов (29%) острота зрения повысилась на 0,01–0,07, у 4 больных (13%) улучшилась до 0,1–0,3. Во всех 10 глазах с рубеозом радужки выявлен регресс новообразованных сосудов, что косвенно свидетельствует о возможном влиянии ТДЛКС на неоваскуляризацию сетчатки. У всех пациентов наблюдалась легкая ожоговая реакция со стороны конъюнктивы. Болевой синдром отсутствовал. Признаков повреждения склеры не отмечалось в течение всего периода наблюдения. ВГД оставалось в пределах нормы. В 10 случаях (32,3%) выявлялся реактивный ирит, купировавшийся в течение 3-5 дней на фоне противовоспалительной терапии. Воспалительные явления чаще наблюдались у пациентов с высокими показателями VEGF в слезной жидкости до проведения ТДЛКС. В 4 глазах из 31 возник симптом «щелчка». В 2 глазах из этих 4 на следующий день после проведения ТДЛКС наблюдалось незначительное кровоизлияние в стекловидном теле. Однако в дальнейшем в этих случаях осложнений, связанных с разрывами или отслойкой сетчатки, не было.
При проведении иммунологических исследований было выявлено, что у пациентов с ПДР и у здоровых доноров оба фактора выявлялись во всех пробах слезной жидкости. Содержание VEGF (пг/мл) при ПДР составляло 365,1±124,2, что выше нормы - 207,4±24,8 (p>0,05), уровни PEDF (нг/мл), 3,87±2,45, были достоверно ниже нормы, 12,56±2,44 (p<0,01). Самые высокие значения VEGF, 479±41,4, в сочетании с минимальными показателями PEDF, 1,26±0,05, определялись в случаях развития РР, вторичной неоваскулярной глаукомы и достоверно отличались от показателей здоровых пробандов (p<0,01). В случаях наличия осложнений в виде гемофтальма или ТОС значения VEGF были ниже (гемофтальм - 343,8±57,7, ТОС - 403,2±90,9), а PEDF выше (гемофтальм - 4,64±1,49, ТОС - 3,22±0,64) показателей при ВНГ (p<0,05). Концентрация VEGF, равная 467 и выше, выявлялась только при осложненной ПДР, равная 202 и ниже - обнаруживалась исключительно при отсутствии осложнений. Значения VEGF в пределах 202–467 могли соответствовать любой стадии ПДР. Уровни PEDF, равные 1,84 и меньше, определялись только при осложненной ПДР. Более высокая концентрация PEDF встречались при всех стадиях ПДР. Выявленная обратная корреляционная зависимость между VEGF и PEDF в слезной жидкости при различных стадиях ПДР (r=-0,7587, p=0,007) свидетельствует о разбалансировке в системе про- и антиангиогенных факторов, что может влиять на развитие осложнений пролиферативного процесса. При наличии ПЛК в анамнезе значения VEGF были ниже (p<0,05), а PEDF выше (p>0,05) показателей без нее. После проведения ТДЛКС содержание VEGF снижалось на 3-й день (р=0,0102), повышалось к концу 1-й недели, вновь снижалось на 2-й неделе (р=0,0059). Значения PEDF к 3-му дню повышались, на 1-й неделе снижались, а к концу 2-й вновь повышались (р=0,0498). На первой неделе после ТДЛКС уровни факторов изменялись в зависимости друг от друга, что подтверждает проведенный корреляционный анализ (r=-0,7142, p=0,006). Основными критериями сравнения эффективности хирургического лечения пациентов с осложненной ПДР обеих групп являлись острота зрения, характер и частота интра- и послеоперационных осложнений, повторных эндовитреальных вмешательств, прилегания сетчатки при ТОС, а также частота стабилизации процесса на 6-м и 12-м месяце наблюдения. Через 6 месяцев после ВЭ у большинства пациентов КГ (70%) острота зрения находилась в пределах 0,01-0,09 (р=0,003). В то время как в основной группе в 64,5% случаев острота зрения была выше 0,1 (р=0,007). К 12 месяцу наблюдения основная группа лидировала по количеству пациентов с остротой зрения, равной 0,1 и выше (70,9%). В контрольной группе число пациентов с аналогичной остротой зрения достигло 16 (53,3%), но увеличилось количество пациентов с остротой зрения ниже 0,01 вплоть до светоощущения с неправильной светопроекцией. Частота интраоперационных кровотечений из н/о сетчатки была достоверно ниже в основной группе (11 глаз, 35,5 %) по сравнению с контрольной (19 глаз, 63,3 %, p < 0,05). В двух случаях в основной группе (6,5%) и контрольной (6,7%) наблюдались вновь возникшие разрывы сетчатки. На периферии глазного дна у всех пациентов основной группы обнаруживались пигментированные, иногда сливные, лазеркоагуляты с зоной отслойки задней гиалоидной мембраны, что значительно облегчало манипуляции с ней. У пациентов основной группы наблюдалось менее осложненное течение послеоперационного периода по сравнению с контрольной. Послеоперационное реактивное воспаление (9 глаз, 30%) и отслойка сетчатки (1 глаз, 3,3%) в раннем послеоперационном периоде выявлялись чаще у пациентов контрольной группы. В основной группе частота послеоперационного реактивного синдрома составляла 16,1% (5 глаз), отслойки сетчатки не было. Рецидив гемофтальма в раннем послеоперационном периоде возник у 8 пациентов (22,6%) основной группы и у 6 пациентов (20%) контрольной группы (p>0,05), в позднем послеоперационном периоде у 8 (25,8%) и 16 пациентов (53,3%) соответственно (p<0,05). ТОС развилась в сроки от 4 до 9 месяцев после ВЭ в 3 глазах (9,7% основной группы и в 10 глазах (33,3%) контрольной (p<0,05). Необходимость в ревизии витреальной полости возникла у 6 пациентов (19,4%) основной группы и у 18 пациентов (60%) контрольной (p<0,01). РР наблюдался в 2,5 раза чаще в контрольной группе (5 глаз, 16,7%) по сравнению с основной (2 глаза, 6,5%, p>0,05). Частота прилегания сетчатки при ТОС была выше в основной группе (80% через 6 месяцев, 90% через 12 месяцев после ВЭ), в то время как в контрольной она не превышала 70% в течение всего периода наблюдения. ВНГ развилась у 1 пациента основной группы (3,2%) и контрольной (3,3%) через 7 месяцев после ВЭ. У этих пациентов до ВЭ отмечался самый высокий уровень VEGF. Частота стабилизации процесса через 6 месяцев после ВЭ была выше у пациентов с низкими показателями VEGF (р=0,0408) и высокими PEDF (р=0,0426), в основной группе составляла 77,4%, в контрольной - 70% (p>0,05). Через 12 месяцев стабилизация процесса чаще отмечалась у пациентов с высокой концентрацией PEDF (р=0,0427), в основной группе ее частота увеличилась до 83,9%, в контрольной сократилась до 43,3% (p<0,01). Также было выявлено, что уровень VEGF у пациентов с развитием в послеоперационном периоде ТОС, РР и ВНГ был достоверно выше, по сравнению с пациентами без этих осложнений (р= 0,0074 и 0,0254).
Выводы.
ТДЛКС является безопасным, патогенетически обоснованным способом коагуляции сетчатки у пациентов с осложненной ПДР, способствующим регрессу н/о сосудов и изменению локального баланса ростовых факторов в пользу антиангиогенных влияний, что позволяет проводить ВЭ на более благоприятном фоне и улучшить клинико–функциональные результаты хирургического лечения данной категории больных.
We investigated the influence of transscleral diode laser retinal coagulation, performed 2 weeks before pars plana vitrectomy (PPV), on the concentration of VEGF and PEDF in tear fluid of patients with complicated PDR, and evaluate the efficiency of PPV in such patients. We disclosed, that transscleral diode laser retinal coagulation allowed to reduce VEGF and to raise PEDF in tears, provoked regression of iris and retinal neovascular vessels. Clinical and functional results of PPV in patients with complicated PDR, performed 2 weeks after transscleral diode laser retinal coagulation, was significantly higher, than in patient without preliminary laser treatment.