Проявление тракционного синдрома макулярной зоны у пациентов с высокой близорукостью, выявляемого методом оптической когерентной томографии после неосложненной факоэмульсификации хрусталика

Растущая востребованность коррекции исходной рефракции по социальным или профессиональным показаниям явилась стимулом развития методов рефракционной хирургии с имплантацией факичных или афакичных интраокулярных линз при высокой близорукости. Малая травматичность и высокая результативность современной микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭМ) хрусталика с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ), способствовали расширению показаний к проведению подобных операций у больных с высокой близорукостью, независимо от наличия и интенсивности помутнений хрусталика [1-3, 5-7].
Однако имеющиеся изменения сетчатки, закономерные для данного контингента больных, могут превалировать в причинах низкого зрения до операции и быть основным фактором его снижения в послеоперационном периоде [1, 6, 7, 10].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) зарекомендовала себя как неинвазивный, высоко информативный метод объективной диагностики патологических изменений сетчатки при самых различных заболеваниях глаза [8-10]. Возможность объективно оценить и проследить в динамике характер изменений сетчатки обосновала целесообразность настоящих исследований у больных с высокой близорукостью и катарактой при хирургическом лечении последней.
Цель — изучение характера изменений сетчатки методом оптической когерентной томографии у пациентов с высокой близорукостью после неосложненной ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика с учетом исходного состояния сетчатой оболочки и ее динамики после операции.
Материал и методы
Исследования методом ОКТ выполнены на 81 глазу 57 пациентов с высокой близорукостью в возрасте от 29 до 82 лет (средний возраст 63±19 лет). Среди пациентов было 20 мужчин и 37 женщин. Сферический эквивалент рефракции составил -14,5±6,0 дптр (от -6,0 до -21,0 дптр). Острота зрения без коррекции составила 0,02; с коррекцией для дали 0,5 (от 0,05 до 1,0). Ретинальная острота зрения (РОЗ) была от 0,06 до 0,8. Оптическая длина глаза составила в среднем 28,7±3,0 мм (от 24,3 до 33,8 мм).
В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. Основную группу (42 глаза) составили больные с наличием начальных помутнений хрусталика, выявляемых при биомикроскопии. Помутнения хрусталика локализовались преимущественно под задней капсулой («чашеобразная» начальная или незрелая катаракта) и не препятствовали проводимым исследованиям глазного дна – офтальмоскопии и исследованию сетчатки методом ОКТ. Всем пациентам основной группы была выполнена ультразвуковая ФЭМ хрусталика.
В группу сравнения нами были включены пациенты (39 глаз), сопоставимые с основной группой по возрасту, оптической длине глаза, сферическому эквиваленту рефракции, но без диагностированных помутнений хрусталика. В исследование не включены пациенты с транссудативно-геморрагической формой центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД), а также перенесшие ранее полостные операции на глазном яблоке (табл. 1).
Выполнялись общепринятые методы диагностики, включающие визометрию с рефрактометрией и кератометрией, пневмотонометрию, компьютерную периметрию, электрофизиологические исследования (ЭФИ) сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза (А- и В-сканирование), биомикроскопию и офтальмоскопию.
ОКТ выполняли больным обеих групп на аппарате «SOCT CIRRUS HD» (разрешающая способность 5 мкм) производства Carl Zeiss (Германия). Анализировался протокол сканирования Macular Cube 512x128 Combo (серия из 128 горизонтальных сканирующих линий, каждая из которых состоит из 512 А-сканов), генерирующий куб данных через квадратную сетку 6 мм.
Критериями оценки являлись: наличие и характер изменений структуры и поверхности сетчатки, количественные параметры последней в макулярной зоне. Особый акцент ставился на определение наличия, толщины и оптической плотности эпиретинальной мембраны (ЭРМ), характер пространственной взаимосвязи ЭРМ с подлежащей сетчаткой. Для сравнительного анализа динамики изменений сетчатки при повторных осмотрах пациентов через 6-12 мес. после операции выполнялось динамическое сопоставление текущих ОКТ-томограмм, оценка количественных и качественных характеристик состояния сетчатки.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартных прикладных компьютерных программ.
Результаты
При офтальмоскопии и биомикроскопии практически у всех больных обеих групп выявлялась различная стадия ЦХРД. Изменения на глазном дне варьировали от легкой крапчатости до формирования атрофических очагов с единичными или множественными друзами и формированием задней стафиломы (75 глаз, 92,6%). Характерным было отсутствие фовеолярного рефлекса с наличием парамакулярных стационарных рефлексов.
Изменения сетчатки, выявляемые ОКТ, были закономерны для пациентов с высокой близорукостью и определялись одинаково часто при первичном и последующих исследованиях в обеих группах. В большинстве случаев эти изменения проявлялись утолщением сетчатки в макулярной зоне, увеличением объема; уплощением или проминированием контура фовеа; дезорганизацией пигментного эпителия, гетерогенным утолщением комплекса пигментный эпителий – хориокапилляры, что характерно для друз. ЭРМ выявлена при первичном исследовании в 41 глазу (50,6%) и обнаруживалась одинаково часто в обеих группах (табл. 2).
В начальной стадии 16 глаз (19,8%) ЭРМ с низкой оптической плотностью слабо визуализировалась и на всем протяжении прилежала к сетчатке. Фовеальная область сохраняла структуру с диапазоном толщины 230-265 мкм и наличием гладкого профиля поверхности сетчатки (рис. 1).
При прогрессировании изменений – 2 стадия, 10 глаз (12,3%) отмечалось увеличение толщины и оптической плотности мембраны, появлялась деформация прилежащей сетчатки. Также наблюдалось уплощение фовеа с увеличением ее толщины, которая составляла в среднем 255-300 мкм (рис. 2).
В третьей стадии 15 глаз (18,5%) – ЭРМ высокой оптической плотности, сопоставимой с плотностью пигментного эпителия, отстояла от подлежащей сетчатки, сохраняя связь с сетчаткой в виде множественных тонких перемычек. Поверхность сетчатки при этом принимала зубчатый вид. Отмечалось утолщение сетчатки под ЭРМ 300-355 мкм (рис. 3). В отдельных случаях формировались очаговые зоны ретиношизиса макулярной и парамакулярной области с расщеплением сетчатки, в большинстве случаев на уровне внутреннего нуклеарного слоя (рис. 4). Зафиксировано формирование центральных ламеллярных и сквозных разрывов сетчатки (рис. 5).
Обследование больных в динамике, в сроки от 6 до 12 мес., позволило выявить прогрессирование изменений сетчатки в обеих группах (табл. 3).
Негативные изменения выявлялись в случаях диагностированных выраженных изменений ЭРМ и проявлялись увеличением зон ретиношизиса в 13 (16,2%) случаях, фовеашизисом – в 2 случаях, появлением ламеллярного отверстия в макуле – в 4 случаях, сквозного отверстия – в 1 случае, окруженного кистозными изменениями сетчатки. Суммарно указанные изменения зафиксированы в 20 случаях, практически одинаково в обеих группах (11 в 1-й группе, 9 во 2-й группе). Через 6 мес. после экстракции катаракты в 2 случаях был выявлен кистозный макулярный отек, подтвержденный ФАГ. К 12 мес. наблюдения в одном случае отек регрессировал полностью.
Анализ динамики и характера вновь выявленных изменений сетчатки методом ОКТ при прогрессировании ЭРМ позволил объективно фиксировать и расценивать их как проявление миопического тракционного синдрома, обусловленного контрактурой уплотненной ЭРМ [9-11]. При этом фактор хирургического вмешательства при неосложненном проведении ультразвуковой ФЭМ не играл определяющей роли, учитывая аналогичную частоту изменений в 1-й группе без операции.
Высокая информативность ОКТ указывает на целесообразность включения данного исследования в обязательный комплекс предоперационного обследования пациентов с высокой близорукостью. Наличие изменений сетчатки, отражающих прогрессирование тракционного синдрома, может служить объективным критерием для определения показаний к комбинированным вмешательствам, включающим как ФЭМ, так и витреоретинальную хирургию.
Выводы
1. Изменения сетчатки, выявленные при проведении ОКТ у пациентов с миопией высокой степени, проявлялись на ОК-томограммах дезорганизацией пигментного эпителия, в ряде случаев утолщением сетчатки, уплощением контура фовеа, фовеашизисом, ламеллярным расслоением сетчатки, появлением полных и неполных разрывов в макулярной зоне.
2. У пациентов с высокой близорукостью методом ОКТ выявлена эпиретинальная мембрана: при первичном обследовании – в 41 случае (50,6%); через 12 мес. – в 51 (62,9%). Также установлены стадии развития эпиретинальной мембраны, находящиеся в корреляции с характером и тяжестью изменений сетчатки в макулярной зоне при близорукости высокой степени.
3. Стадия формирования эпиретинальной мембраны, верифицированная методом ОКТ у пациентов с высокой близорукостью, может служить маркером прогноза развития миопического тракционного синдрома.