Все элементы системы находятся в тесном взаимодействии друг с другом, изменение в одном из элементов влияет на работу всей системы. Основной функцией зрительной системы является «зрение», как получение специфической информации. Способ решения – «смотрение», то есть совокупность механизмов ее получения. Эффективность решения этой задачи – характеристика получаемой картины: ее четкость, ясность, понятийность. Зрение принимает самое непосредственное участие в принятии решений, способах реагирования на ситуацию и стратегиях взаимодействия с окружающей средой. Нарушения зрительной системы в механизмах получения информации могут произойти на разных уровнях или на всех сразу. Хроническое неизлечимое заболевание глаз, к которому относится глаукома, сопровождается нарушением второго (зрительный нерв) звена, что влечет за собой перестройку зрительного восприятия и отношений с окружающим миром (четвертый элемент).
В современной офтальмологии прослеживается определенный диссонанс между успехами фармакологии и микрохирургии и результатами лечения глаукомы. Число больных глаукомой продолжает расти: по данным H Quiqley (2008) количество больных глаукомой в мире к 2020 году вырастет с 60 до 80 млн, а слепота от глаукомы достигнет 8,4 млн. в 2010 году и увеличится до 11,2 млн. в 2020 году. Очевидно, что те способы и методы лечения, которыми пользуется офтальмология в настоящее время, недостаточно эффективны, поскольку причины глаукомы – многофакторные и поэтому возникает потребность в поиске новых средств лечения данного заболевания. С этой точки зрения интересным может быть системный подход к зрительной системе, в частности, изучение влияния четвертого элемента (взаимодействие с окружающим миром) на развитие и течение глаукомы.
В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось изучение механизмов психологической защиты (МПЗ) у пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания и определение основных направлений психологической реабилитации больных с учетом полученных результатов.
Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью выполнены клинические исследования у 121 пациента с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы. Пациенты с первой стадией глаукомы составили группу из 35 человек (средний возраст 59.8±12), со второй стадией глаукомы – 45 человек (средний возраст 62,3±8.5), с третьей стадией глаукомы – 41 человек (средний возраст 63,5±7.5). Контрольную группу составили 41 человек, (средний возраст 64,1±12.4), без грубой общесоматической патологии и не страдающих глаукомой. Диагноз глаукомы основывался на данных анамнеза, результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных. Критерии исключения: тотально слепые пациенты (четвертая стадия глаукомы обоих глаз) участия в обследовании не принимали.
Исследование психологического статуса :
Таблица 1 Показатели исследования механизмов психологической защиты (в баллах) у пациентов с глаукомой в сравнении с группой контроля
Таблица 2 Показатели исследования механизмов психологической защиты у пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания
По классификации Р.Плутчика можно выделить 8 основных защитных механизмов психики: «замещение», «отрицание», «вытеснение», «компенсация», «интеллектуализация», «регрессия», «формирование реакции», «проекция».
Механизмы психологической защиты формируются в раннем детстве, позволяют человеку уменьшить внутреннее напряжение и тревогу в ситуациях стресса. Несмотря на то, что для каждого человека доступно использование всех видов защиты, обычно используется всего 2-3 механизма психологической защиты.
Характеристика механизмов психологической защиты:
«Отрицание» (А) - механизм, посредством которого отрицается некоторый опыт, причиняющий страдание, некоторые импульсы или стороны себя. «Вытеснение» (В) - механизм, посредством которого неприятные эмоции блокируются посредством забывания реального стимула, а также всех объектов и обстоятельств, связанных с ним. «Регрессия» (С) - избегание субъектом тревоги путем возвращения к онтогенетически незрелым формам поведения и удовлетворения потребностей. «Компенсация» (D) - попытка исправления или замены объекта, вызывающего чувство неполноценности, нехватки, утраты (реальной или мнимой). «Проекция» (Е)- механизм приписывания окружающим различных негативных качеств, мыслей, чувств, что формирует рациональную основу для непринятия других и принятия на этом фоне себя. «Замещение» (F) (смещенная агрессия) – механизм снятия напряжения путем переноса агрессии с более сильного или значимого субъекта (являющегося источником гнева) на более слабый или доступный объект или на самого себя. «Интеллектуализация»(G) - механизм подмены чувственной основы логическими резонами, предполагает произвольную схематизацию и истолкование событий с целью сформировать чувство субъективного контроля над ситуацией. «Формирование реакции» (реактивное образование) (Н) – механизм трансформации импульсов и чувств, которые субъект по тем или иным причинам расценивает как неприемлемые в их противоположности.
Одним из факторов, определяющим использование психологической защиты, может быть угроза здоровью в виде болезни. По данным В.И.Янстона (2009) у больных с онкологической патологией очень часто проявляется такой механизм психологической защиты как «отрицание» болезни или анозогнозия [5], а нарушение ритма или повышение артериального давления при сердечно-сосудистых заболеваниях есть результат использования незрелых механизмов психологической защиты и неполноценной адаптации в результате использования неэффективных копинг-стратегий [1,2]. В.А. Момот (2006) отмечает, что у инвалидов по зрению, страдающих психосоматическими заболеваниями, ведущим защитным механизмом является «отрицание», недоверчивое отношение к врачу и врачебным манипуляциям [3]. В нашей работе мы изучали проявление механизмов психологической защиты у пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания.
Результаты исследования механизмов психологической защиты у пациентов с глаукомой в сравнении с группой контроля представлены в таблице 1.
По данным таблицы 1 статистически достоверно определяется высокая интенсивность шести используемых МПЗ в группе пациентов с глаукомой относительно группы контроля: «отрицание», «регрессия», «проекция», «компенсация», «интеллектуализация», «формирование реакции». Таким образом, начиная с первой стадии заболевания у пациентов с глаукомой отмечается высокая интенсивность работы психологических защит, то есть происходит значительное искажение информации на уровне восприятия и ее трансформация в целях сохранения душевного равновесия. Вторым следствием такой интенсивной работы МПЗ может быть неадекватная оценка заболевания, игнорирование или преувеличение угрозы здоровью (зрению), что может сопровождаться нарушением режима лечения, отрицанием необходимых мер для профилактики и стабилизации болезненного процесса.
Показатели исследования механизмов психологической защиты у пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания представлены в таблице 2.
Как представлено в таблице 2, у пациентов с первой стадией заболевания в сравнении с группой контроля происходит статистически достоверное увеличение интенсивности использования таких МПЗ как «проекция» (8,0±2,6); «интеллектуализация» (7,2±2,3); «формирование реакции» (6,9±2,1) и «вытеснение» (6,1±1,8).
В данный период (начало заболевания) человек впервые узнает о наличии у себя глаукомы, неизлечимого заболевания, которое заканчивается потерей зрительных функций, слепотой. Как правило, учитывая возрастной диапазон этой группы, люди с первой стадией глаукомы трудоспособного возраста. Выполнение профессиональных обязанностей, в большинстве случаев, требует необходимость высокой остроты зрения и нормальных границ поля зрения, а именно эти зрительные функции страдают при развитии глаукомы. Зачастую, изменение профессионального статуса влечет за собой изменение социального, а иногда и семейного положения человека. В условиях внутреннего эмоционального напряжения перед лицом предстоящих перемен вполне закономерно более интенсивное проявление работы различных механизмов психологические защиты.
В группе пациентов со второй стадией глаукомы (статистически достоверно в сравнении с группой контроля) отмечается высокая интенсивность в использовании шести МПЗ: «проекция» (7,6±2,7), «интеллектуализация» (8,1±2,2), «формирование реакции» (7,6±2,2) и «вытеснение» (6,0±1,7), «отрицания» (8,1±2,3) и снижение интенсивности одного МПЗ - «замещение» (3,4±2,3).
В развитой стадии заболевания человек неизбежно сталкивается с последствиями снижения зрения и изменениями в полях зрения, что нередко диктует необходимость менять привычный образ жизни, уделять время лечению и посещению поликлиники, планировать свое будущее с учетом ухудшения качества жизни. Механизмы психологической защиты в виде «отрицания» и «замещения» позволяют «освободить» мысленное пространство человека от болезненной, вызывающей тревогу и страх информации («отрицание») и от самообвинения или агрессии против окружающих («замещение»). Недостаточная работа этих механизмов психологической защиты ведет к повышению уровня тревоги, страху, угнетенному или мятежному состоянию духа, что сильно затрудняет коммуникацию с окружающими людьми и решение вопросов, связанных с лечением.
По мере развития заболевания, в третьей (далеко зашедшей) стадии профиль психологических защит у пациентов с глаукомой дополняется более интенсивным включением психологической защиты – «регрессия» (7.9±2.9): избегание тревоги путем возвращения к онтогенетически незрелым формам поведения и удовлетворения потребностей, «детским» формам поведения. Особенности поведения людей с активным включением психологической защиты по типу «регрессии» являются слабохарактерность, легкая смена настроения, плаксивость, потребность в утешении, непереносимость одиночества. На первой и второй стадиях развития заболевания использование такого механизма психологической защиты как «регрессия» не отличается от группы контроля, и лишь в третьей стадии этот механизм используется пациентами с высокой степенью интенсивности (р<0,05).
Появление у пациентов с третьей стадией глаукомой использования «регрессии» с высокой степенью интенсивности может служить косвенным признаком истощения психологической защиты, так как этот механизм обычно включается тогда, когда работа других механизмов ПЗ становится неэффективной.
Резюмируя результаты исследования качественной характеристики механизмов психологической защиты у пациентов с глаукомой, можно сказать, что у пациентов с соматическим хроническим прогрессирующим заболеванием, к которому относится глаукома, работа механизмов психологической защиты перестраивается на более интенсивное их использование и на разных стадиях развития заболевания используются различные комбинации механизмов психологической защиты. Стабилизацию глаукомного процесса офтальмолог оценивает по нескольким показателям – динамика остроты зрения и полей зрения, цифры внутриглазного давления, состояние диска зрительного нерва. Из всех этих характеристик пациенту наиболее близки и понятны для интерпретации два значения: острота зрения и цифры ВГД. Ориентируясь на эти показатели, пациент оценивает динамику своего заболевания, и эта оценка оказывает решающее значение на формирование внутренней картины болезни, комплаентность лечения.
По данным нашего исследования на первой стадии заболевания у 13 (37,2%) человек зрение высокое (1,0), у 17(48,5%) человек зрение от 0,5 и выше, лишь у 5(14,3%) человек отмечается снижение зрения меньше 0,5, а у 2(5,7%) пациентов отсутствует компенсация ВГД. В начале заболевания существует «относительное благополучие» (высокая острота зрения и компенсация ВГД), поэтому можно предположить, что интенсивная работа МПЗ в первой стадии вызвана не столько реальными фактами, связанными с ухудшением зрения, сколько с тем, что человек впервые узнает о своем диагнозе «глаукома» и испытывает тревогу в ожидании предполагаемых изменений зрения, а, значит, и возможных изменений в своем социальном и семейном статусе.
Надо отметить, что в силу индивидуальных особенностей восприятия, каждый человек по-своему реагирует на стрессовую ситуацию, к которой можно отнести и первое сообщение о заболевании глаукомой. Первая реакция на диагноз глаукомы очень важна и определяет качество жизни пациента в будущем, поэтому каждый врач, прежде чем сообщить о диагнозе глаукомы, должен быть абсолютно в нем уверен. Ginies P(2009) отмечает, что каждому пациенту необходима подробная информация о заболевании, так как, источником беспокойства больных является качество зрения и качество жизни. Объявление о заболевании должно быть индивидуальным и соответствовать психологическому профилю пациента [6]. Помимо знакомства с диагнозом, пациенты в начальной стадии развития глаукомы вынуждены менять привычный образ жизни, так как появляется необходимость регулярного посещения поликлиники, ежедневного закапывания глазных капель, выделения финансовых средств на приобретение медикаментов.
Учитывая эти данные, для пациентов с первой стадией заболевания глаукомой в психологической коррекции зрения наиболее важным является информационный аспект. На данном этапе необходимо, с учетом обратной связи, специфики мышления каждого человека, подробно информировать пациента о сути заболевания, современных способах лечения и возможных вариантах развития болезни.
По мере развития болезни, в группе пациентов со второй стадией глаукомы из 45 человек у 6(13%) сохраняется стопроцентное зрения, у 20(44%) зрение от 0,5 и выше, и у 19(41%) зрение значительно снижается. Некомпенсированное давление выявлено у 4(8,9%) человек. Эти данные свидетельствуют о более выраженном процессе распада зрительных функций, что фиксируется субъективными ощущениями пациента (снижение зрения, выпадения в поле зрения).
Интенсивное включение механизмов психологической защиты позволяет человеку сохранить эмоциональную стабильность и способность логически рассуждать о предстоящих переменах в жизни. Пациент «вынужден» активизироваться, поскольку государством не предусмотрены меры социальной защиты в помощи по приобретению препаратов, трудоустройстве и льготном обслуживании больных глаукомой. Все вопросы, связанные с изменением привычного образа жизни, человек должен решать самостоятельно.
Надо отметить, что интенсивная работа МПЗ со временем приводит к истощению психологической зашиты и развитию ряда психосоматических заболеваний. Психологическая коррекция пациентов с глаукомой в развитой стадии заболевания направлена на снижение уровня высокой интенсивности работы МПЗ, что предполагает применение методов арт-терапии, рациональной и экзистенциональной психотерапии, способствующих снижению уровня тревоги, депрессии и страха перед будущим.
В далеко зашедшей стадии глаукомы только у 1(2,4%) человека зрение 1,0 и у 10(24,4%) выще 0,5. Почти у 2/3 больных - у 30(73%) человек зрение ниже 0,5, а некомпенсированное ВГД отмечается у 10(24,4%) человек - почти у каждого пятого больного. В этой стадии глаукомы профиль психологических защит у пациентов с глаукомой дополняется более интенсивным включением психологической защиты – «регрессия» (7,9±2,9): избегание тревоги путем возвращения к онтогенетически незрелым формам поведения и удовлетворения потребностей, «детским» формам поведения. В далеко зашедшей стадии заболевания 25(60.9%) пациентов используют три и более механизма психологической защиты высокой интенсивности.
Задачи психологической коррекции пациентов с третьей стадией глаукомы определяются наличием слабовидения и слепоты пациентов, «детскими» формами поведения. В этом случае применяются способы и методы психологической коррекции, направленные на социальную и семейную реабилитацию больного, интеграцию пациентов в местную общественную организацию ВОС, научение работе со специальными компьютерными программами для слабовидящих и слепых.
Успешность последующей адаптации человека во многом зависит от того, как, от кого и в каком объеме впервые была получена информация о заболевании, насколько понятно и правильно предложены варианты и способы лечения. Не всегда офтальмолог на амбулаторном приеме в состоянии уделить должное внимание беседе с такими пациентами. В какой-то мере этот информационный дефицит перекрывается школами глаукомы, но эти школы не могут охватить всех нуждающихся в психологическом сопровождении больных глаукомой.
Таким образом, возникает необходимость в групповых и индивидуальных консультациях по психологической коррекции пациентов с глаукомой и их родственников. Эффективность психологической помощи пациентам с ПОУГ определяется дифференцированным подходом к психокоррекции, учитывая стадию заболевания. Полученные нами данные о работе МПЗ у пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания позволяют сформулировать практические рекомендации для психологической коррекции пациентов с глаукомой.
Выводы:
1.Пациенты с первичной открытоугольной глаукомой используют шесть интенсивных механизмов психологической защиты: «отрицание», «регрессия», «проекция». «компенсация», «интеллектуализация», «формирование реакции», (р<0,05).
2.Качественная характеристика механизмов психологической защиты пациентов с глаукомой на разных стадиях развития заболевания позволяет определить основные аспекты психологической реабилитации больных глаукомой.
