Ранняя диагностика кератоконуса

    Проблема ранней диагностики кератоконуса остается дискутабельной. Результаты работ ряда авторов подтверждают целесообразность применения метода укрепления опорных свойств роговицы (крослинкинг) при начальной стадии кератоконуса [5, 10, 13]. Серьезное затруднение связано с отсутствием надежных методик, позволяющих достоверно и in vivo оценить биомеханические свойства роговицы. Поиску решений этой проблемы посвящено много исследований последних лет. Широкое распространение для оценки биомеханических свойств роговицы и определения внутриглазного давления получает Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Ophthalmic Instruments, США). Это – высокотехнологический аппарат и метод комплексной оценки физико-геометрических параметров роговицы, включающих центральную толщину роговицы и эластичность. Аппарат позволяет получить следующие показатели: роговично-компенсированное внутриглазное давление (IOPcc), фактор резистентности роговицы (CRF) и роговичный гистерезис (СН), которые позиционируются авторами прибора как параметры, отражающие биомеханические свойства роговицы [6-10]. Однако после проведения ряда исследований отмечено влияние внутриглазного давления (ВГД) на результаты оценки биомеханических свойств роговицы с использованием ORA, что снижает его диагностические возможности [1, 2, 11, 12]. Кроме того, исследование проводится исключительно в центральной зоне роговицы порядка 3 мм в диаметре, хотя известно, что кератоконус нередко начинает проявляться на периферии роговой оболочки. Следует также отметить, что диагностические возможности альтернативного и высокоточного кератотопографа Шеймпфлюг-камеры Oculus Pentacam позволяют лишь косвенно оценить ригидность роговицы, учитывая особенности ее формы и толщины.

    Цель – разработать метод оценки биомеханических свойств роговицы при кератоконусе in vivo.

    Материал и методы

    Были обследованы 34 пациента (68 глаз), которые были подразделены на три группы. В первую контрольную группу вошли 25 пациентов (50 глаз) с эмметропической рефракцией, средний возраст 34±4,1 года. Во вторую – 9 пациентов (9 глаз) с односторонним кератоконусом (КК) ІІI-IV стадии, средний возраст 29±3,2 года. В третью группу были включены 9 парных глаз тех же 9 пациентов ІІ группы без клинических признаков кератоконуса (табл). Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Регистрация кератотопографических параметров роговицы проводилась с использованием Шеймпфлюг-камеры Oculus Pentacam дважды. Первый раз – стандартным методом в исходном состоянии. Второй раз – во время искусственного повышения ВГД: метод оценки ригидности роговицы (патент Украины на изобретение № 39262 от 25.02.2009 г.) реализовался при помощи устройства (патент Украины на изобретение № 85810 от 25.02.2009) [3, 4]. Все измерения проводил один исследователь. Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием программы Microsoft Office Excel 2010.

    Результаты и обсуждение

     Полученные данные представлены в табл. При обследовании стандартным методом на Pentacam у пациентов второй группы были отмечены значительные изменения кератотопографических параметров роговицы, которые свойственны кератоконусу (табл.). Что касается пациентов первой и третьей групп – при обследовании стандартной методикой определялись нормальные параметры роговицы (табл.).

    Характеристика глаз контрольной группы. У пациентов І группы (с эмметропической рефракцией) под влиянием нагрузки происходило достоверное уменьшение сферического эквивалента передней и задней поверхности роговицы (?=-0,55 и -0,35 дптр соответственно), уменьшение коэффициента Kmax. (Front) (на 1,13 дптр), увеличение максимального и минимального радиусов кривизны передней поверхности роговицы (0,27 и 0,16 мм) и незначительное уменьшение максимального и минимального радиусов кривизны задней поверхности роговицы (-0,1 и -0,15 мм) (Р<0,05). При этом глубина передней камеры достоверно не изменилась (?=-0,08 мм) по сравнению с исходным значением. Таким образом, легкое уплощение роговицы, возможно, является следствием давления на глазное яблоко для искусственно повышенного ВГД.

    Характеристика глаз с кератоконусом (пациенты ІІ группы). Проведение модифицированного метода исследования с использованием Pentacam, метода и прибора для определения ригидности роговой оболочки глаза позволило выявить следующие закономерности: под влиянием нагрузки отмечено достоверное увеличение сферического эквивалента передней и задней поверхности роговицы (?=4,12 и 2,3 дптр соответственно), увеличение коэффициента Kmax. (Front) (на 3,7 дптр), уменьшение максимального и минимального радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы (на -1,2; -1,4 мм и на -0,99 и -1,33 мм соответственно) (Р<0,05). Кроме того, достоверно не отмечалось изменения глубины передней камеры (?=0,09 мм) по сравнению с исходным.

    Характеристика парных глаз (пациенты ІІІ группы), которые по оценкам Pentacam оцениваются как здоровые. Нагрузка искусственно повышенным ВГД показали слабость опорных свойств – отмечено достоверное увеличение сферического эквивалента передней и задней поверхности роговицы (?=1,37 и 1,2 дптр соответственно), увеличение коэффициента Kmax. (Front) на 1,62 дптр, уменьшение максимального и минимального радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы (на -0,8; -0,7 мм и на -0,99 и -1,33 мм соответственно) (Р<0,05). При этом также достоверно не отмечалось изменения глубины передней камеры (?=0,09 мм) по сравнению с исходным значением.

    Наши данные подтверждают мнение о том, что одностороннего кератоконуса вообще не существует. Кератоконус – системное заболевание, вовлекающее оба глаза. На одном глазу клиническая картина более выражена, на другом она проявляется в субклиническом форме, как это имеет место у наших 9 пациентов. Предложенный нами метод позволяет регистрировать in vivo кератоконус на самом раннем этапе его развития. Следует отметить, что при проведении модифицированного метода исследования с использованием Pentacam и прибора для определения ригидности роговой оболочки глаза у пациентов третьей группы были отмечены деформации, свойственные кератоконусу (табл., рис.).

    Таким образом, исследования позволили установить, что широко используемые кератотопографические методы оценки параметров роговицы, безусловно, позволяют очень точно оценить и проанализировать толщину, форму обеих поверхностей роговицы, выявить морфологические и структурные особенности нормальной роговицы и роговицы при кератоконусе.

    Однако предложенный метод с нагрузкой позволяет во время кратковременной компрессии на глазное яблоко количественно зарегистрировать дополнительные изменения свойств роговицы, которые имеют доказательную корреляционную связь с видом патологии. Благодаря серии исследований было доказано, что при выполнении нагрузочной пробы показатели разницы в сферическом эквиваленте передней и задней поверхностей роговицы и коэффициенте Kmax. (Front) роговицы глаз с кератоконусом достоверно выше, чем глаз с эмметропией. А показатели разницы радиусов кривизны передней и задней поверхностей и толщины роговицы достоверно ниже. Такие изменения, несомненно, свидетельствуют о существенном снижении уровня опорных свойств (ригидности) роговицы пациентов с кератоконусом.

    Кроме того, на парных глазах пациентов с кератоконусом, у которых отсутствовали клинические проявления кератоконуса и общеизвестные методы для оценки параметров роговицы не выявили никаких изменений, при проведении пробы с нагрузкой были выявлены изменения биомеханических свойств роговицы, которые характерны для кератоконуса. Данный факт, очевидно, можно объяснить наличием слабости опорных свойств роговицы при субклиническом кератоконусе, которая, безусловно является генетически запрограммированной, однако не регистрируется при статическом положении глаза. Во время нагрузки, в условии повышенного ВГД, слабость опорных свойств роговицы проявляется выпячиванием ее центральной зоны, степень которого можно количественно оценить. Кроме того, исследования отметили корреляционную зависимость между стадией кератоконуса и уровнем деформации роговицы.

    На основании выше изложенного можно предположить, что увеличение дельты сферического эквивалента, увеличение коэффициента Kmax. (Front), уменьшение толщины и уменьшение радиусов кривизны роговицы при нагрузке являются прогностическими критериями диагностики ослабления опорных свойств роговицы, которые позволят прогнозировать развитие патологии в будущем, или оценивать стабилизацию прогрессирования кератоконуса после проведенного лечения.

    Выводы

    1. Выявлены достоверная разница и снижение опорных свойств роговицы у пациентов с кератоконусом по сравнению с роговой оболочкой глаз близких к эмметропии.

    2. Разработан новый метод оценки ригидности роговицы, который позволяет in vivo получить достоверную количественную характеристику изменений биомеханических свойств роговицы у пациентов с кератоконусом.