Ранняя витрэктомия в лечении хронических рецидивирующих увеитов

Актуальность.
Хронические увеиты входят в число основных причин инвалидности и слепоты в структуре глазной патологии. Проблема обусловлена тяжестью инфекционных процессов, преимущественно аутоиммунного генеза, приводящих к потере зрительных функций, вплоть до потери глаза как органа. Распространенность увеитов составляет 15-38 случаев на 100000 человек. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии достигает 5-15% у взрослых, 5-12% у детей, причем у более чем половины больных увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение, чем и обусловлены трудности терапии заболевания.
Несмотря на применение многочисленных лекарственных препаратов для лечения хронических увеитов, стабилизация вялотекущих форм заболевания остается трудноразрешимой задачей. Сегодня широко распространены консервативная терапия с применением кортикостероидов и цитостатиков, хирургическое лечение с интравитреальным введением (ИВВ) антибактериальных препаратов, кеналога, аутолимфособции, криокоагуляции, лазеркоагуляции сетчатки, а также экстракорпоральные методы - гемасорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия.
Все вышеперечисленные методы объединяет попытка воздействовать на патологические звенья процессов, происходящих во внутренних оболочках глаза. Трудности лечения, прежде всего, определяются анатомическим строением глазного яблока, представляющего собой замкнутую полость, где обменные процессы происходят достаточно медленно, а гематоофтальмический барьер затрудняет проникновение лекарственных препаратов. При этом дренажная функция в полости стекловидного тела практически не осуществляется.
Клиническая эффективность удаления витреума несомненна, так как удаляется очаг воспалительного инфильтрата, который представляет собой патологически измененное стекловидное тело. Также очевидно, что независимо от этиологии возбудителя первичного увеита, хроническая форма заболевания предполагает наличие уже второстепенного аутоиммунного неспецифического процесса, то есть развивается пролиферативная витреоретинопатия, которая с каждым рецидивом приводит к более грубым, дегенеративно-деструктивным и пролиферативным изменениям в сетчатке и хориоидее.
Цель данного клинического исследования - анализ зрительных функций и стабилизации процесса при проведении ранней профилактической витрэктомии у пациентов с хроническими неспецифическими увеитами.
Материал и методы. Нами было прооперировано 12 пациентов (8 женщин и 4 мужчин) с диагнозом хронический периферический увеит, из них у 3 имелась артифакия. Возраст больных колебался от 19 до 43 лет, при этом характер заболевания носил рецидивирующий характер, т. е. в анамнезе имелись манифестации от 1 до 3 в течение года. Все проводимые консервативные мероприятия оказывались малоэффективными и не влияли на продолжительность ремиссии.
В комплекс дооперационного офтальмологического обследования входили визометрия, авторефрактометрия, пневмотонометрия, исследование поля зрения, КЧСМ, биомикроскопия с фундус-линзами, прямая и обратная бинокулярная офтальмоскопия, УЗИ глаз (A-scan, B-scan). На B-scan у всех пациентов обнаруживалась выраженная деструкция стекловидного тела в виде мелкодисперсных помутнений и пленчатых структур в средних и задних отделах стекловидного тела, частичная или полная ЗОСТ. Офтальмологически у всех пациентов обнаруживались белые или серовато-белые дистрофические очаги в парамакулярной зоне в сочетании с мелкими очагами в зоне средней периферии.
Всем пациентам в обязательном порядке дополнительно проводили серологическое обследование крови и ПЦР на основные виды инфекций, вызывающих увеит (токсоплазмоз, бруцеллез, цитомегаловирус, ВИЧ-инфекцию, туберкулез). У восьми пациентов (66,6%) были обнаружены высокие титры Ig G, у четырех (33,3) никаких специфических маркеров выявлено не было, поэтому мы отнесли данную патологию к гранулематозным неспецифическим увеитам.
Операция субтотальная витрэктомия проводилась всем пациентам по усовершенствованной методике. Путем интраоперационного введения в полость СТ кеналога прокрашивали СТ, его базис, пролиферативные тяжи. При проведении витрэктомии особое внимание уделяли максимально полному удалению ЗГМ и базиса СТ с активным использованием склерокомпрессии.
Следует отметить, что в предоперационную подготовку 10 больных (на В-scan обнаруживалась частичная ЗОСТ) входила интравитреальная инъекция гемазы (1000 МЕ) с целью индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), что значительно облегчало проведение витрэктомии и минимизировало операционный риск.
Операция завершалась заполнением полости стекловидного тела изотоническим раствором.
Результаты. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Зрительные функции до операции составляли от 0,02 до 0,3, после операции отмечалось достоверное повышение функций на 0,1-0,3. В послеоперационном периоде всем пациентам в сроки от 7, 14 суток, а также через 1 и 3 месяца проводились стандартные офтальмологические обследования.
Рецидивов заболевания не отмечено. Срок наблюдения составил 2 года.
Выводы.
Таким образом, можно предположить, что раннее хирургическое лечение пациентов с хроническими неспецифическими увеитами, устойчивыми к стероидной и антибактериальной терапии, позволяет стабилизировать период ремиссии рецидивирующих форм увеитов, избежать грубых дегенеративно-деструктивных и проли-феративных изменений в сетчатке и хориоидее.
Это в свою очередь позволит избежать увеальной вторичной отслойки сетчатки, и является предпочтительной альтернативой другим методам лечения. Кроме того, удаление патологически измененного стекловидного тела с одновременным его замещением направлено как на восстановление прозрачности оптических сред, так и на профилактику разрастания соединительнотканных элементов, вызывающих повреждение внутренних оболочек глаза.