Результаты факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением

    Удаление катаракты — одно из самых распространённых хирургических вмешательств в офтальмологии. Так, в 2012 г. во всем мире проведено около 20 млн операций по поводу катаракты [6]. В настоящее время мы находимся в процессе перехода хирургии катаракты от общепринятой факоэмульсификации к факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением [4]. Преимущества фемтолазеров заключаются в возможности формирования самогерметизирующихся разрезов, проведения капсулорексиса в виде идеальной окружности и его точной центрации под контролем оптической когерентной томографии, а также возможности разделить ядро хрусталика на несколько квадрантов, что позволяет в дальнейшем, при проведении факоэмульсификации, снизить мощность и экспозицию ультразвука. Таким образом, внедрение фемтолазеров способствует достижению основных целей хирургии катаракты — улучшению рефракционных результатов, комфорта и удовлетворённости пациента путём превращения хирургического вмешательства в более безопасную, точную и предсказуемую процедуру [3].

    Первые результаты применения фемтосекундного лазера в России также подтвердили, что фемтолазерное сопровождение повышает скорость, точность, качество, гибкость и безопасность процедуры факоэмульсификации [1]. Однако необходимо дальнейшее изучение эффективности факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением, с вовлечением большего количества пациентов.

    Цель — изучить эффективность и безопасность факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением.

    Материал и методы

    Факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением (ФЛС) была выполнена у 421 пациента (460 глаз) в возрасте от 38 до 87 лет. Острота зрения до операции составила от pr.certa до 0,3. Длина глаза колебалась от 21,74 до 31,08 мм. Срок наблюдения составил 1 год.

    Полная процедура ФЛС, т.е. капсулорексис и фрагментация, была проведена на 442 глазах, а в 18 случаях при набухающей катаракте выполнен только фемтокапсулорексис. От ФЛС отказывались при величине зрачка менее 4,2 мм, у пациентов на инвалидной коляске, которых невозможно правильно уложить на столе фемтолазера и у неконтактных пациентов с психиатрической патологией.

    Все пациенты проходили детальное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее биометрию (IOLMasterV.5, Carl Zeiss, Германия), пахиметрию, топографию роговицы, оптическую когерентную томографию (при наличии прозрачных сред) диска зрительного нерва при глаукоме или макулы при центральной патологии сетчатки. ФЛС проводили на аппарате VICTUS (Bausch & Lomb, TPV) который состоит из 2 модулей: рефракционного и катарактального. Удаление фрагментов ядра после ФЛС и стандартную ФЭК проводили на аппарате StellarisPC (Bausch & Lomb) или Infinity (Alcon). Все хирургические вмешательства осуществляли в амбулаторных условиях, и пациенты через 1 час после вмешательства покидали клинику и возвращались домой.

    ФЛС выполняли после двукратной инстилляции 0,5% Alcain (Alcon), антибиотиков, нестероидных, стероидных противовоспалительных препаратов, мидриатиков (1% тропикамид, 2,5% ирифрин) — в течение 1 часа до операции. На каждого пациента вводилась программа ФЛС: мощность энергии в зависимости от плотности ядра и степени зрелости катаракты (табл. 1). Пациента заводили в лазерную операционную и укладывали в горизонтальное положение. После установки вакуумного фиксационного кольца (давление на глаз при этом не превышало 10 мм рт.ст.) и инстилляции на поверхность роговицы 5-6 капель физиологического раствора, лазер через одноразовый интерфейс причаливали к глазу. Передняя капсулотомия и фрагментация ядра радиальными насечками на 4-8 фрагментов («pizza-cuts») проводилась под ОКТ-контролем переднего сегмента глаза.

    При прозрачном хрусталике или начальной катаракте у пациентов в возрасте до 60 лет, помимо 4-6 радиальных разрезов, проводили еще дополнительно 2-4 круговых разреза ядра хрусталика, что сводило последующую ФЭК только к аспирации хрусталиковых масс. Глубину фрагментации ядра устанавливали в зависимости от толщины ядра путем разметки передней и задней поверхности хрусталика на ОКТ в режиме реального времени. Расстояние от задней границы зоны лазерного воздействия до задней капсулы задавали программой лазера не менее 500 мк.

    После проведения ФЛС пациент самостоятельно переходил в предоперационное помещение для кратковременного ожидания своей очереди или непосредственно в операционный зал на ФЭК. Проводилась обычная обработка операционного поля, эпибульбарная анестезия. Практически во всех случаях для обезболивания использовали дополнительную субтеноновую инфузию 2% лидокаина — 1,5 мл в верхненаружном квадранте. Проводили 2 парацентеза 1,2 мм на 3 и 9 часах и основной 1,8-2,2 мм на 11-12 часах. Передняя капсула в большинстве случаев удалялась путем аспирации факонаконечником, в некоторых случаях капсульным пинцетом. Некоторые хирурги проводили гидродиссекцию в случае прозрачных хрусталиков, но в большинстве случаев это не требовалось, так как газ, образующийся из испаряющихся под воздействием импульсов лазера тканей, вызывал «пневмодиссекцию» ядра. Разделенное лазером ядро хрусталика фрагментировали, используя стандартную технику «стоп&чоп». Для удаления хрусталиковых масс использовали бимануальную аспирационно-ирригационную технику. Имплантировали различные ИОЛ: Acrysof IQ, Acrysof Restor, Toric (Alcon), EnVista (Bausch & Lomb), Acristyle (Трансконтакт, РФ).

    Ультразвуковые параметры в среднем составили: энергия — 17,7%, экспозиция — 0,12 мин. Общее время факоэмульсификации в среднем составило 0,8 мин.

    В 36 случаях из 460 было произведено ФЛС, затем комбинированная антиглаукомная операция — непроникающая глубокая склерэктомия с субсклеральным подшиванием дренажа Ксенопласт (производство ООО «Трансконтакт», Москва) и ФЭК фрагментов ядра с имплантацией ИОЛ. В 15 случаях перед удалением фрагментов в связи с наличием псевдоэксфолиативного синдрома имплантировано капсульное кольцо.

    Все операции проводились амбулаторно, через 1 час после операции пациенты были отпущены домой. Осмотр проводился на 1, 3, 7 сутки, 2 недели, 1-6 мес. после операции. Послеоперационное ведение было стандартным: комбинированные стероидные препараты в сочетании с антибиотиками (2-3 недели) и нестероидные противовоспалительные препараты 4 раза в день (4 недели), гипотензивные (ингибиторы карбоангидразы 1-2 раза в день 1-2 недели при гипертензии), Оквис 0,3% как протектор тканей глаза до 1-2 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    Ни в одном случае не было отмечено неполного переднего капсулорексиса (неразделенных участков в линии разреза передней капсулы). Даже в случаях набухающей катаракты капсулорексис был абсолютно правильной округлой формы заданных размеров, что значительно облегчало работу хирурга. Надрыв переднего капсулорексиса наблюдался в 5 случаях (2%) при проведении фемтокапсулорексиса менее 4,0 мм. Неполный круговой капсулорексис или наличие, как их называют, мостиков после ФЛС отмечено не было. Разрыв задней капсулы при ФЛС был получен только в одном случае при вымывании хрусталиковых масс. Дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело при ФЛС отмечено не было. Из других отмеченных интраоперационных осложнений — сужение зрачка во время факоэмульсификации фрагментов ядра — происходило чаще после этапа ФЛС.

    Острота зрения после операции в первый день составила 0,5±0,2; через 1 неделю — 0,7±0,2; через 1 мес. — 0,8±0,2 и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. Внутриглазное давление составило 27,3±2,5; 16,4±4,6 и 15,0±3,7 (соответственно 1 день, 1 неделю и 1 мес. после операции). Послеоперационная рефракция отличалась от запланированной расчётной рефракции на 0,5 дптр в 85% всех случаев, и на 0,75-1,0 дптр в 98% случаев, в то время как попадание в рефракцию цели при стандартной факоэмульсификации составляет в среднем, согласно литературным данным, 65-75% [2, 5].

    Осложнений, связанных с механическим воздействием на зонулярный аппарат и капсулу хрусталика, при проведении ФЛС отмечено не было.

    Заключение

    Проведение фемтокапсулорексиса и фрагментации ядра фемтолазером не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений. Фемтоэтап в факоэмульсификации катаракты улучшает рефракционный результат артифакии.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013.- С.31-35.