Результаты факоэмульсификации осложненной катаракты с дефектами связочного аппарата

    Одной из наиболее сложных задач хирургии малых разрезов является удаление катаракты в глазах, где имеется подвывих хрусталика. До недавнего времени подвывих хрусталика был абсолютным показанием к интракапсулярной экстракции катаракты, однако при данном способе экстракции катаракты нарушается барьер между стекловидным телом и передней камерой глаза, что может привести к возникновению грозных осложнений – зрачковому блоку, выпадению стекловидного тела, вторичной глаукоме, макулярному отеку, отслойке сетчатки и др. [1, 3, 7]. На сегодняшнем этапе проблема сохранения капсульного мешка в некоторых случаях решается путем использования капсульного кольца. Капсульное кольцо обеспечивает сохранение формы и объема капсульного мешка, его равномерное натяжение, стабилизацию и фиксацию ядра хрусталика во время удаления катаракты, а также стабильное положение интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке [2, 5]. Однако значительный отрыв и смещение капсульного мешка, наиболее естественного места для имплантации ИОЛ, зачастую заставляет хирургов фиксировать линзы на других чувствительных структурах глаза (в передней камере, в области зрачка, в цилиарной борозде) [4, 6].

    Цель – оценить результаты факоэмульсификации катаракты с подшиванием ИОЛ к склере при приобретенном подвывихе хрусталика.

    Материал и методы

    Прооперировано 19 пациентов (19 глаз) в возрасте от 39 до 78 лет с катарактой с дефектами связочного аппарата хрусталика. Острота зрения до операции была от правильной светопроекции до 0,2 с коррекцией. Внутриглазное давление было в пределах нормы и составило в среднем 16,7 мм рт.ст. У 8 пациентов (42,1%) в анамнезе была псевдоэксфолиативная глаукома, у 5 пациентов (26,3%) – травма глазного яблока различной степени тяжести, у 6 (31,6%) – зрелая возрастная катаракта с элементами набухания. Обработку операционного поля, анестезию проводили стандартным способом. У 12 пациентов (63,2%) фиксацию капсулы хрусталика обеспечивали с помощью нейлоновых крючков-ретракторов производства ЗАО «ЭТП «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». 10 пациентам (52,6%) имплантировали хрусталики фирмы ALCON моделей Natural и IQ без дополнительной шовной фиксации, 5 пациентам (26,3%) – Centerflex фирмы RAYNER и 4 пациентам (21,0%) – Acryfold фирмы APPASAMY ASSOCIATES. Всем пациентам имплантировали внутрикапсульное кольцо (ВКК) производства ЗАО «НПО «АЙС» (г. Саров Нижегородской области) с помощью многоразового инжектора, размер выбирался в зависимости от размера передне-заднего отдела (ПЗО) глаза. 5 пациентам (26,3%) при значительном смещении капсульного мешка одна дужка (нижняя) имплантировалась в мешок, а верхнюю дужку подшивали к склере с помощью длинной изогнутой иглы с двойной полипропиленовой нитью (ППН) в виде петли (фирма MANI, Япония). Для этого в верхнем отделе глазного яблока, после вскрытия конъюнктивы, выкраивали склеральный лоскут 3 на 3 мм основанием к лимбу. ИОЛ имплантировали инжектором в переднюю камеру, нижнюю дужку заправляли в капсульный мешок, через верхний элемент гаптики проводили иглу с формированием петли на конце. После этого ИОЛ вправляли в заднюю камеру, центрировали, иглой делали вкол через склеру в области плоской части цилиарного тела, затем нить фиксировали к склере. Иглой, введенной через роговичный тоннель, изнутри перфорировали склеру в иридо-цилиарной области (ИЦО). Для этого передняя треть иглы направлялась за радужкой в область ИЦО. Место выхода иглы наружу должно отстоять на 1-1,5 мм от лимба. Снаружи швы фиксировали к глубоким слоям склеры и укрывали треугольным склеральным лоскутом. Факоэмульсификацию проводили на аппарате LEGASY 20000 фирмы ALCON.

    Результаты и обсуждение

    Осложнений в интра- и послеоперационном периоде отмечено не было. Крючки-ретракторы вводили через лимбальный парацентез в области дефекта связочного аппарата хрусталика. Раскол ядра проводили c осторожностью, на «весу», чтобы исключить вращение и давление на связки хрусталика, скос иглы был параллелен плоскости разлома, после присасывания половинки удаляли единым фрагментом. Гаптику искусственного хрусталика устанавливали в области дефекта связочного аппарата. Благодаря ВКК капсульная сумка поддерживалась в натянутом состоянии на протяжении всей процедуры, что повышало безопасность имплантации интраокулярной линзы. Постоянное давление кольца на своды капсульного мешка позволяло устранить остаточные тракции капсулы, препятствуя стягиванию капсулорексиса вследствие метаплазии и фиброза эпителиальных клеток хрусталика. Во всех случаях была имплантирована запланированная ИОЛ. Не было ни одного случая дислокации во время операции и после нее. Применение крючков-ретракторов обеспечило возможность фиксации капсульного мешка и исключило выпадение стекловидного тела во время операции. В двух случаях (10,5%) в первые 2 суток наблюдалась транзиторная гипертензия, которая была купирована назначением гипотензивных препаратов. Острота зрения после операции была высокой у 15 пациентов (78,9%) и составила до 0,9. У 4 пациентов (21,0%) на глазном дне диагностированы глаукоматозная нейропатия и признаки частичной атрофии зрительного нерва, в связи с чем острота зрения была в пределах 0,2.

    Выводы

    1. Полученные результаты свидетельствуют об эффективном проведении факоэмульсификации при подвывихе хрусталика в случае использования в интраоперационном периоде вспомогательных элементов – нейлоновых крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец. 2. Фиксация гаптического элемента к склере является эффективным способом стабилизации интраокулярной линзы при значительном смещении капсульного мешка.