Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS

    Значительная распространенность катаракты определяет интерес к поиску эффективных и безопасных методов удаления мутного хрусталика, которые в последние десятилетия связаны с использованием ультразвуковой факоэмульсификации. Успешное внедрение в офтальмологию фемтосекундного лазера позволило впервые применить его в 2008 г. профессором Zolan Nagy в хирургии катаракты [3]. Новая технология предполагает множество потенциальных выгод, поскольку фемтосекундный лазер способен выполнять капсулотомию, фрагментацию ядра и роговичные разрезы [4]. В России фемтокатарактальные процедуры начали проводиться с 2012 г., о первых результатах операций имеются лишь единичные сообщения [1, 2].

    Цель — изучение особенностей техники и оценка результатов факоэмульсификации катаракты с использованием фемтосекундного лазера.

    Материал и методы

    Фемтолазерная хирургия катаракты проведена у 80 пациентов (80 глаз) в возрасте 49-78 лет (в среднем 65,25±1,38 лет). Для фемтолазерного этапа нами использована платформа VICTUS™ (Technolas Perfect Vision/Baush+Lomb, Германия). Ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты выполняли на факомашинах Stellaris (Baush+Lomb, Германия) и Infiniti (Alcon, США). Степень плотности катаракты варьировала от I до IV. Лазерная процедура была технически невыполнима при помутнениях роговицы, диаметре зрачка менее 5 мм, набухающей катаракте, маленькой глазной щели, гемифациальном спазме, нистагме. Фемтолазер также не применяли при декомпенсированной глаукоме.

    В качестве анестезии для проведения фемтолазерных процедур эпибульбарно использовали 0,4% раствор инокаина или алкаин. Фемтолазерный этап хирургии катаракты включал наложение вакуумного кольца на глаз пациента; стыковку вакуумного кольца с оптическим интерфейсом лазерной установки (докинг); разметку границ зрачка, передней и задней поверхностей хрусталика на изображении встроенного оптического когерентного томографа; непосредственно выполнение фемтолазером переднего капсулорексиса и факофрагментации. Контакт роговицы с интерфейсом осуществлялся через жидкую иммерсионную среду: в пространство, ограниченное вакуумным кольцом, перед докингом инстиллировали 5 капель физиологического раствора. Заданный диаметр переднего капсулорексиса составлял от 4,5 до 5,5 мм, в зависимости от плотности ядра энергию лазерного излучения для факофрагментации устанавливали от 6000 до 8000 Дж. Выбирали режим деления ядра по типу «пиццы» на 4-8 секторов либо комбинировали радиальные разрезы с циркулярными. Далее выполняли ультразвуковой этап факоэмульсификации. В капсульный мешок имплантировали асферические, торические и мультифокальные интраокулярные линзы. Максимальный срок наблюдения составил 5 мес.

    Результаты и обсуждение

    Благодаря применению фемтосекундного лазера у всех пациентов получен центрально расположенный передний капсулорексис идеально округлой формы заданного диаметра (рис. 1). В 1 (1,7%) случае после проведения капсулорексиса произошла потеря вакуума в связи с неспокойным поведением пациента, у остальных 79 (98,3%) пациентов деление ядра с помощью фемтосекундного лазера было завершено успешно. На 11 (13,75%) глазах после снятия вакуумного кольца наблюдались субконъюнктивальные микрогеморрагии. Измерение с помощью тонометра Шиотца внутриглазного давления непосредственно после снятия вакуумного кольца показало его повышение от исходного уровня в среднем на 10±2 мм рт.ст.

    После 15 (18,75%) первых проведенных нами фемтокатарактальных процедур отмечалось существенное сужение зрачка, расширенного до операции инстилляцией в конъюнктивальную полость 1% цикломеда. Несмотря на введение в переднюю камеру 1% мезатона, желаемый мидриаз достигнут не был, что затруднило визуализацию при выполнении этапов ультразвуковой факоэмульсификации. В связи с этим в последующем зрачок расширяли с помощью субконъюнктивальной инъекции 0,1 мл 0,1% атропина сульфата и 0,2 мл 1% мезатона, что являлось оптимальным для поддержания достаточного мидриаза на протяжении всей операции.

    Отмечались некоторые особенности техники ультразвукового этапа факоэмульсификации. После вскрытия передней камеры глаза вырезанный фемтолазером лоскут передней капсулы удаляли. Ревизия краев лоскута показала, что он был свободен фактически по всей окружности (рис. 2). «Мягкий» контакт роговицы с интерфейсом посредством жидкой иммерсионной среды предупреждал возникновение корнеальных складок при докинге и способствовал равномерному направленному лазерному воздействию на глубжележащие структуры глаза, что позволило избежать перемычек вырезанного лоскута передней капсулы [5]. Гидродиссекция отличалась от стандартной техники более деликатной подачей небольших порций жидкости. Газовые пузырьки, образовавшиеся в процессе высвобождения лазерной энергии, осторожно выпускали из-под хрусталика в переднюю камеру для предотвращения капсульного блока и разрыва задней капсулы. Ультразвуковая факоэмульсификация упрощалась, время воздействия ультразвука снижалось, поскольку ядро уже было разделено лазером на фрагменты. В то же время в 24 (30%) глазах отмечалась необходимость в более тщательной аспирации кортикальных хрусталиковых масс, что было обусловлено неполным их отделением от капсульного мешка, поскольку подававшаяся при гидродиссекции струя жидкости не получала достаточного распространения по всей площади, эвакуируясь по линиям разделения ядра.

    Благодаря точно центрированному капсулорексису необходимого диаметра сохраненный лоскут передней капсулы во всех случаях равномерно покрывал периферию оптической части ИОЛ, способствуя ее оптимальному положению в глазу и предупреждая децентрацию в послеоперационном периоде, что особенно важно при имплантации ИОЛ премиум-класса.

    Потеря эндотелиальных клеток через 1 мес. после операции составила не более 8%, что свидетельствует о безопасности метода [6]. Послеоперационная острота зрения составила от 0,6 до 1,0.

    Заключение

    Таким образом, применение фемтосекундного лазера в хирургии катаракты повышает качество операций и соответственно их результаты, что свидетельствует о перспективности новой технологии. Многообещающим в решении сложных проблем представляется совместное использование катарактальной и рефракционной функций, объединенных в одной лазерной платформе.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 40-44.