Результаты хирургического лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной снижения зрения среди пожилых пациентов в развитых странах (Астахов Ю.С., 2006; Будзинская М.В., 2006). В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» заболевания, что ведет к инвалидности населения трудоспособного возраста . Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией и двусторонностью процесса, приводящего к быстрой потере центрального зрения и утрате трудоспособности. Заболевание в 80 % случаев проявляется в виде так называемой сухой формы и только у 10-15 % развивается влажная (экссудативная) форма ВМД (Либман Е.С., 2003). С возрастом заболеваемость, частота и темпы прогрессивно нарастают (Klein R., 1992; Miyazaki M., 2003; Augoood С.А., 2006). Резкое и значительное снижение зрения отмечается при экссудативной форме заболевания, связано это с появлением субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) с последующим формированием фибровасулярного комплекса. В результате развивается отек сетчатки, кровоизлияния и идет формирование грубых необратимых рубцовых изменений . Высокая социальная значимость проблемы ВМД послужила основой для разработки таких эффективных методов лечения, как фотодинамическая терапия (ФДТ), интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА). Однако, их применение ограничено в широкой практике по нескольким причинам. Прежде всего высокая стоимость лечения, а также противопоказания, например, к ИВВИА при наличии тракций в стекловидное тело. В связи с этим актуальной представляется разработка альтернативных методов лечения экссудативной формы ВМД. Одним из перспективных методов является введение 5-фторурацила в субтеноновое пространство, позволяющее достичь запустевания сети новообразованных сосудов субретинальной неоваскулярной мембраны и предотвратить ее дальнейший рост.

    Целью исследования явилось изучение эффективности комплексного лечения больных с экссудативной формой ВМД с применением операции аутолифодренирования супрахориоидального пространства с введением 5-фторурацила в субтеноновое пространство.

    Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 34 больных (41 глаз) с экссудативной формой ВМД в возрасте 55-74 лет. Женщин было 19, мужчин – 15. Всем пациентам проводилось комплексное лечение: операция Аутолимфодренирование с курсом 5-фторуацила.

    Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства (АЛД) с введением 5-фторурацила в субтеноново пространство произведено по следующей методике: после обработки операционного поля под местной анестезией делают разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте, накладывают 2 шва-держалки на эписклеру, выкраивают треугольный лоскут склеры на толщины, размером 4х4х4 мм, вскрывают периваскулярное пространство, и от него продолжают перпендикулярный разрез длиной 2 мм, углубляя до хориоидеи. Приподнимают полученный Г-образный лоскут глубоких слоев склеры, укладывают лоскут конъюнктивы с теноновой капсулой на ножке. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют узловым швом. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. После чего вводят 0,3 мл антиметаболита 5-фторурацила в субтеноновое пространство. В последующем антиметаболиты вводят в субтеноновое пространство в условиях манипуляционной (всего 3 инъекции) через день.

    Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование до и после лечения, которое включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, компьютерную периметрию (Humphrey 750i), ультразвуковое исследование (а,b-скан Sonomed E-Z Scan AB 5500) и оптическую когерентную томографию (ОСТ Stratus, Karl Zeiss).

    Результаты. До лечения острота зрения у больных составляла в среднем 0,07± 0,01. По данным ОСТ у всех пациентов выявлено наличие макулярного отека с тракционным компонентом. Толщина в фовеолярной зоне составляла в среднем 557± 87 мкм. Офтальмоскопически у всех пациентов определялся кистозный отек в макулярной области; в 31 % случаев были единичные микрогеморрагии. Повышение остроты зрения отмечалось в 57 % случаев уже на 1-5 сутки, в 87 % через 1 месяц. После АЛД супрахориоидального пространства с введением 5-фторурацила в субтеноново пространство в среднем острота зрения через 1 месяц составила 0,22± 0,02, что было в 3 раза выше исходных показателей. Повышение остроты зрения сопровождалось положительной динамикой со стороны офтальмоскопической картины, что характеризовалось уменьшением отека в макулярной зоне по площади и высоте, рассасыванием ретинальных и субретинальных геморрагий. Данные офтальмоскопии подтверждены результатами ОСТ: через 7 дней толщина сетчатки в фовеолярной зоне составила 375±69 мкм, через 1 месяц – 331,5± мкм, что было на 33 % и 40 % соответственно меньше исходных показателей.

    Выводы

    Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с введением 5-фторуацила в субтеноновое пространство является эффективным методом лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации. При наличии противопоказаний может быть расценен как альтернатива ИВВИА.