Результаты лечения эндофтальмита, развившегося после факоэмульсификации

Лечение послеоперационного эндофтальмита является непростой проблемой в хирургии катаракты, тем более что появление новых миниинвазивных технологий не привело к ожидаемому снижению этого тяжелого осложнения. Так, с появлением факоэмульсификации (ФЭ) частота послеоперационного эндофтальмита возросла с 0,072-0,12% до 0,5% случаев [1, 8, 10]. По данным литературы, несмотря на проводимое лечение, эндофтальмит в 18-36% случаях приводит к субатрофии глазного яблока либо заканчивается энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока (11-20 %) [3-5]. По данным различных авторов, наиболее эффективным современным способом лечения эндофтальмита является витрэктомия с использованием интравитреального введения антибиотиков, озонированной среды перфторорганических соединений (ПФОС) [2, 4, 7]. Ранее нами уже был представлен анализ результатов лечения эндофтальмитов различного генеза с применением витрэктомии с силиконовой тампонадой [9].
Цель работы изучение эффективности витрэктомии с силиконовой тампонадой в лечении эндофтальмита после ФЭ.
Материал и методы
Проведен анализ лечения эндофтальмита, возникшего у 15 больных (15 глаз) после ФЭ с имплантацией ИОЛ. Возраст пациентов колебался от 48 до 72 лет. Мужчин было 8, женщин – 7. У 9 больных имела место возрастная катаракта, из них, в 7 случаях незрелая, в 1 – зрелая, в 1 случае перезрелая. Осложненные формы катаракты имелись у 4 больных (диабетическая – 3 глаза; миопическая – 1 глаз; травматическая – 1 глаз). Большинству больных ФЭ была проведена через роговичный тоннель.
Лишь у одного больного с травматической катарактой после роговичного проникающего ранения был выполнен склерально-корнеальный тоннель, так как планировалась имплантация зрачковой ИОЛ.
В 11 случаях произошел интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика при ФЭ. Это потребовало проведения передней витрэктомии с последующей имплантацией зрачковых моделей ИОЛ на 4 глазах. На 2 глазах удалось сохранить капсульную фиксацию. На 4 глазах с интраоперационным разрывом задней капсулы ИОЛ была имплантирована на переднюю капсулу хрусталика. Смешанная фиксация ИОЛ имела место у 1 больного.
Сроки возникновения эндофтальмита: у 4 больных в 1-е сутки, у 5 – на 2-е сутки, у 4 на 3-и сутки после операции. У 2 пациентов симптомы эндофтальмита возникли на 10-е сутки после операции.
Всем пациентам в экстренном порядке в течение суток после выявления эндофтальмита была выполнена стандартная витрэктомия с тампонадой полости глаза силиконовым маслом. У всех больных перед операцией посев конъюнктивы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам был стерильным.
На момент осмотра перед операцией у всех пациентов была выраженная смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, отек роговой оболочки различной степени выраженности. В передней камере глаза имелось наличие плотного или желеобразного экссудата бело-желтого цвета. Рефлекс с глазного дна не определялся. У 4 больных отмечались серые преципитаты на эндотелии роговицы. Повышение ВГД до 30 мм рт.ст. выявлено у 4 пациентов. Острота зрения на момент осмотра определялась как правильная светопроекция на 9 глазах; светоощущение с неправильной проекцией света у 6 больных.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам в течение суток после развития эндофтальмита производилась субтотальная трехпортовая витрэктомия с силиконовой тампонадой витреальной полости.
Интраоперационно после удаления экссудата и измененного стекловидного тела у всех пациентов отмечались: наличие характерного эластичного эпиретинального фибрина, отек сетчатки, стушеванность границ диска зрительного нерва, полнокровие и расширение сосудов сетчатки, множественные интраретинальные геморрагии.
Особенностью выполнения витрэктомии при эндофтальмите явилось достаточно плотное прилегание задней гиалоидной мембраны к сетчатке во всех глазах, что существенно затрудняло ее отделение. Это явилось причиной того, что у 5 больных не удалось полностью удалить экссудат с экваториальных и периферических отделов витреальной полости. Кроме того, существенно затрудняла манипуляции и недостаточная визуализация операционного поля из-за инфильтрации роговицы.
В ходе операции у 7 больных были обнаружены фрагменты хрусталика в области передней гиалоидной мембраны. У больного, которому через склеральный тоннель имплантировалась зрачковая модель ИОЛ, был выявлен диастаз фиксирующего склерального шва, возможно, из-за послеоперационной офтальмогипертензии. Микробиологическое исследование интраокулярного материала не выявило возбудителя ни в одном случае. Оперативное вмешательство завершалось тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Антибиотики в полость глаза мы не вводили, так как известно, что единственный сертифицированный для введения в полость глаза антибиотик гентамицин обладает нейротоксичным эффектом. Кроме того, у большинства штаммов микроорганизмов к этому антибиотику к настоящему времени выработалась толерантность [6].
В течение первых суток после проведенной операции эндофтальмит был купирован во всех глазах. Это клинически проявилось в полном исчезновении экссудата в передней камере, появлении розового рефлекса глазного дна в 12 глазах. Причем в 3 глазах появление розового рефлекса с глазного дна и улучшение зрительных функций произошло на 3-5-е сутки после операции. Повторного хирургического вмешательства не производилось ни в одном случае.
Сроки наблюдения за пациентами после проведенной операции составили от 6 мес. до 8 лет.
У всех пациентов наблюдалась полная сохранность глазного яблока и наличие зрительных функций. Динамика остроты зрения после операции была следующей: правильная светопроекция у 6 пациентов, 0,01 у 4 человек, в 1 случае – 0,03, в 4 случаях – 0,05. Низкая острота зрения была обусловлена развитием васкуляризированного бельма роговицы в 1 случае, токсической частичной атрофией диска зрительного нерва (ДЗН) в 2 случаях. Кроме этого, наблюдались дистрофические изменения сетчатки разной степени выраженности.
По нашему мнению, одной из причин послеоперационных эндофтальмитов, кроме инфекции, зачастую, является миграция хрусталиковых масс и фрагментов хрусталика в стекловидное тело через разрывы задней капсулы и, возможно, через цинновы связки при их растяжении во время ирригации-аспирации, а также кратковременная разгерметизация тоннелей во время послеоперационной офтальмогипертензии. Возможны и другие причины.
Силиконовая тампонада была завершена к моменту наблюдения у 13 пациентов.
При эндофтальмите в полости глаза накапливается большое количество токсинов возбудителей, ферментов, лейкоцитов, медиаторов и продуктов воспаления. Это является стимулом к поддержанию процессов воспаления внутренних структур глаза независимо от наличия возбудителя. Помимо резкого снижения зрительных функций, опасность фибринозной экссудации заключается в формировании в короткие сроки пролиферации в витреальной полости с образованием эпиретинальных мембран и последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела, а также в развитии субатрофии глазного яблока.
В этом плане положительный лечебный эффект силиконовой тампонады, по нашему мнению, связан с рядом факторов. Прежде всего, она устраняет непосредственный тканевой субстрат для размножения бактерий, так как отсутствует полость для накопления токсических веществ, что приводит к купированию воспалительного процесса. Кроме этого, силиконовое масло само по себе обладает антисептическими свойствами [9, 10].
Выводы
Применение силиконовой тампонады витреальной полости при лечении послеоперационных эндофтальмитов является достаточно эффективным вмешательством. Силиконовая тампонада относится к патогенетическим способам лечения послеоперационной воспалительной реакции глаза. При применении силиконовой тампонады интравитреальное введение антибиотиков не влияет на конечный исход операции и может не проводиться.