Роль неблагоприятных исходных условий для выполнения факоэмульсификации возрастной катаракты в глазах с первичной открытоугольной глаукомой на фоне стойко нормализованного внутриглазного давления

    Одним из достаточно частых сочетаний офтальмологической патологии являются возрастная катаракта и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Его частота составляет от 17 до 76% [1, 2].

    В связи с появлением эффективных методов гипотензивной терапии, совершенствованием хирургических методик глаукомы нередкими стали случаи сочетания возрастной катаракты с ПОУГ со стойко нормализованным ВГД.

    Оптимальной методикой хирургии катаракты в настоящее время является факоэмульсификация (минимизация травматического воздействия, высокая прогнозируемость). Но ее выполнение требует оптимального исходного состояния структур глаза. Ранее мы исследовали неблагоприятные особенности для выполнения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) в глаукомных глазах со стойкой нормализацией ВГД [3, 4]. Но данные исследования были основаны на небольшой клинической выборке. Кроме того, не учитывался способ стойкого снижения ВГД.

    Цель – исследовать частоту сочетаний возрастной катаракты с ПОУГ со стойко нормализованным ВГД с позиций предстоящего выполнения ФЭК, углубленно оценить наличие и степень риска интра- и постоперационных осложнений во взаимосвязи с используемыми вариантами достижения стойкой нормализации ВГД.

    Материал и методы

    Методом слепой случайной выборки было отобрано 300 глаз пациентов с возрастной катарактой, которым была выполнена ФЭК в 2011 г. В их структуре оказалось 69 глаз пациентов с ПОУГ (23%), подавляющее большинство имело стойко нормализованное ВГД (61 глаз, 61 пациент, 88,4%). Данные пациенты и послужили объектом нашего углубленного изучения. Их возраст составил от 56 до 87 лет. Женщин было 32, мужчин – 29. Начальная стадия катаракты имела место в 7 глазах, незрелая – в 44 глазах, зрелая – в 9 глазах, перезрелая – в 1 глазу. Преобладали смешанные ядерно-кортикальные катаракты – 49 глаз. Кортикальные катаракты с помутнением задних слоев имели место в 7 глазах, ядерные – в 5 глазах.

    Начальная стадия ПОУГ имела место в 17 глазах, развитая – в 12 глазах, далеко зашедшая – в 31 глазу, терминальная (наличие лишь парацентрального височного зрения) – в 1 глазу. Колебания уровня ВГД были в пределах нормальных значений от 14 до 22 мм рт.ст., в среднем 20,2 мм рт.ст.

    Стойкая нормализация ВГД была достигнута в 34 глазах выполнением антиглаукоматозных вмешательств (в том числе без гипотензивного режима – 22 глаза, с дополнительным гипотензивным режимом – 12 глаз).

    В структуре антиглаукоматозных операций были представлены: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия – 7 глаз, непроникающая глубокая склерэктомия – 10 глаз, синустрабекулоэктомия – 4 глаза, глубокая склерэктомия – 8 глаз, селективная лазерная трабекулопластика – 5 глаз.

    В 27 глазах нормальный уровень ВГД поддерживался гипотензивным медикаментозным режимом (1-2 кратные инстилляции аналогов простагландинов F2α; β-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы).

    Углубленно выявлялось наличие любых анатомо-морфологических факторов, способных создать риск интра- и постоперационных осложнений ФЭК.

    Результаты и обсуждение

    В подавляющем большинстве (44 глаза, 72%) имели место различные проявления псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) I-III степеней. Во всех глазах имели место отложения эксфолиатов на передней капсуле хрусталика, радужке, структурах угла передней камеры. В 34 глазах (56%) определялось наличие легкого иридодонеза, свидетельствующее о слабости цинновых связок, в 11 глазах определялся подвывих хрусталика I-II степеней по Н.П. Паштаеву (1996), зависимость от вида гипотензивного лечения – медикаментозного, лазерного или хирургического мы не выявили. В 7 глазах имелись обширные задние пигментные синехии, занимающие от 1/2 до 2/3 до окружности зрачка. В 3 глазах они сочетались с протяженными гониосинехиями. Данная особенность отмечена нами исключительно у пациентов, которым ранее выполнялись антиглаукомные операции (АГО) проникающего типа.

    Следует отметить, что в 34 глазах (56%) имела место повышенная оптическая плотность хрусталика III-IV степеней по Buratto. Это достаточно неблагоприятная для выполнения ФЭК особенность, вынуждающая хирурга использовать большую длительность воздействия ультразвуком на этапе дробления ядра. Тем самым подвергаются излишней гидродинамической травматизации капсула и ее связочный аппарат. Таковая имело место у 27 пациентов, длительно применяющих β-блокаторы, а также у 7 пациентов, которым ранее была выполнена антиглаукоматозная операция проникающего типа.

    В 44 глазах (72%) была отмечена невозможность достижения оптимального медикаментозного мидриаза, необходимого для адекватного выполнения основных этапов ФЭК (7-8 мм). Это касается этапов капсулорексиса, дробления и эвакуации ядра и хрусталиковых масс, имплантации ИОЛ. Реально в этих глазах мидриаз достигал лишь 4-5 мм. Такая ригидность зрачка была характерна для глаз с ПЭС II-III степеней, а также для 7 глаз с ранее проведенной АГО проникающего типа, где были сформированы базальные колобомы радужки.

    Таким образом, в общей совокупности глаз пациентов с возрастной катарактой, планирующихся на выполнение ФЭК, доля ПОУГ со стойко нормализованным ВГД оказалась достаточно велика, составив почти четверть всех пациентов – 23%.

    В подавляющем большинстве данных глаз (86%) был выявлен целый комплекс исходных неблагоприятных особенностей для выполнения ФЭК: наличие клинически значимых проявлений ПЭС (дистрофические изменения передней капсулы хрусталика, слабость цинновых связок, подвывих хрусталика I-II степени), обширные задние пигментные синехии, протяженные гониосинехии, повышенная плотность ядра.

    Их сочетание с минимальным медикаментозным мидриазом создает высокий риск развития осложнений ФЭК. Хотя данная совокупность неблагоприятных факторов наблюдалась как у пациентов после АГО, так и среди лиц, длительно применяющих медикаментозный гипотензивный режим, однако все же частота гониосинехий и задних синехий после АГО встречалась чаще.

    Выводы

    Учитывая повышенный риск осложнений ФЭК в глаукомных глазах, вероятно, необходимо по мере возможности выполнять ФЭК в подобных глазах в более ранние сроки, при начальных стадиях катаракты. Следует учитывать данные неблагоприятные особенности глаз для выбора наиболее щадящей микрохирургической технологии ФЭК.