Роль вискоэластиков в развитии транзиторной послеоперационной кератопатии после факоэмульсификации

Актуальность.
Современный уровень хирургии катаракты сводит к минимуму развитие ранних послеоперационных осложнений, одним из которых является транзиторная послеоперационная кератопатия (ТПК), обусловленная как повреждением заднего эпителия роговицы (ЗЭР) в ходе операции, так и неполным удалением вискоэластика из передней камеры на заключительном этапе операции. При проведении факоэмульсификации (ФЭ) достаточно часто проводится комбинированное введение когезивных вискоэластиков на основе гиалуроната натрия с хондроитин сульфатом натрия и дисперсионные вискоэластики на основе метилцеллюлозы. На практике после факоэмульсификации при совместном применении различных групп вискоэластиков ТПК возникает даже при оптимальных предоперационных состояниях глаза и атравматично проведенной операции. На наш взгляд, это осложнение возникает в результате усиления адгезивных свойств вискоэластика, вызываемого, в свою очередь, изменением физико–химических свойств последнего.
Известно, что смешивание препаратов на основе метилцеллюлозы с различными солями приводит к изменению pH раствора, уменьшению ее водорастворимости и усилению свойств адгезии [З.А. Роговин, 1972; Н. Байклаза, Л. Сегала, 1974]. Такой солью может выступать и гиалуронат натрия и хондроитин сульфата натрия, а, следовательно, и вискоэластики на их основе. Мы предполагаем, что существенное влияние на усиление свойств адгезии оказывает и нагревание смеси вискоэластиков от поверхности иглы рукоятки факомашины.
Цель исследования - изучение частоты развития транзиторной послеоперационной кератопатии после факоэмульсификации с комбинированным применением вискоэластиков.
Материал и методы. Нами было проанализировано состояние 150 глаз, прооперированных по поводу возрастной катаракты методом ФЭ с имплантацией ИОЛ через роговичный тоннельный разрез в 2,5 мм. Возраст пациентов варьировал от 50 до 72 лет (в среднем 61 год).
У всех больных имели место оптимальные показания для проведения им операции (достаточный мидриаз, плотность ядра хрусталика II-III степени [L. Buratto, 1999]). Все пациенты были разделены на 3 группы по 50 человек в каждой. В первой группе на всех этапах операции изолированно применялся дисперсионный вискоэластик на основе метилцеллюлозы (APPAVISC), во второй таким же образом использовался когезивный DisCoVisc на основе гиалуроната натрия и хондроитина сульфата натрия. В третьей группе вискоэластики применялись совместно – DisCoVisc вводился на этапе формирования капсулорексиса, APPAVISC - на этапе имплантации ИОЛ.
Результаты. Все пациенты были прооперированы планово, без осложнений. Ни в одном из глаз пациентов первой и второй групп не было отмечено развития ТПК. В третьей группе (21 глаз - 42%) в первые сутки после операции регистрированы отеки роговицы различной степени выраженности и площади - от локального до распространенного, которые обусловлены наличием остатков вискоэластика на заднем эпителии роговицы. Во всех случаях ТПК была купирована медикаментозно на 2-е–3-и сутки. После регресса отека биомикроскопически определялись остатки вискоэластика на ЗЭР в виде отдельных «островков» или линий, вызывающих сначала эндотелиальный, а затем и локальный отек стромы роговицы.
Выводы.
Таким образом, можно сделать вывод, что совместное применение различных вискоэластиков, в частности, на основе метилцелюлозы и гиалуроната натрия с хондроитином сульфатом натрия способно приводить к развитию ТПК вследствие усиления свойств адгезии вискоэластика к ЗЭР. С учетом вышеизложенного, необходимо обращать особое внимание на более тщательную и полную эвакуацию вископротекторов из передней камеры и задней поверхности роговицы, а также, по возможности, избегать смешения диперсионных и когезивных вискоэластиков.
Transitory postoperative keratopathy (TPK) is found out rather often after phacoemulsification (PE) at simultaneous use of viscoelastics on the basis of methylcellulose and hyaluronate sodium with chondroitin sulfate of sodium even at the absence of mechanical damage of corneal posterior epithelium (CPE) and at optimal preoperative conditions.
The purpose of our research was to define the reasons of TPK appearance and to outline the measures of prophylaxis of such condition development. We have analyzed a condition of 150 eyes operated because of a cataract by method of PE through a corneal tunnel. All patients were divided into 3 groups, 50 persons in each group. Viscoelastic on the basis of methylcellulose (Appavisc) was separately used in the first group at all stages of operation; DisCoVisc based on hyaluronate sodium and chondroitin sulfate of sodium was used the same way in the second group. Different viscoelastics were applied simultaneously in the third group.
We did not notice any case of TPK in the first two groups. We have found a development of corneal edema of different degree and area (from local up to widespread) in 21 cases in the third group. It was caused by presence of the remains of viscoelastics on CPE. Thus, it is possible to draw a conclusion that simultaneous application of various viscoelastics especially on the basis of methylcellulose and hyaluronate sodium with chondroitin sulfate of sodium can cause TPK which develops because of strengthened properties of viscoelastic adhesion to CPE. In connection with above mentioned, it is necessary to pay special attention to more careful and full evacuation of viscoelastics from the anterior chamber and posterior surface of cornea and to avoid mixing of viscoelastics on the basis of methylcellulose with hyaluronate sodium and chondroitin sulfate of sodium viscoelastics.