Случай глубокого стромального кератита, связанного с ношением мягких контактных линз (КЛ) и осложненного токсикодермией век

    Актуальность. За последние 10 лет частота кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, увеличилась в 5-7 раз. Частота развития микробных кератитов у пользователей КЛ может колебаться в больших пределах (чаще при КЛ длительного ношения), но в среднем составляет около 0,07%. Проведенное P. Morgan?ом в 2007 г. исследование о соблюдении режима пользования КЛ (однодневными и длительного ношения) показало, что все 14 основных правил соблюдали только 3% опрошенных.
    Цель. Проанализировать случай клинического течения глубокого стромального кератита, связанного с ношением мягких КЛ и осложненного токсикодермией век.
    Материал и методы. Пациентка Е., 25 лет, обратилась в ОКБ 06.01.14 г. с жалобами на покраснение, светобоязнь, снижение зрения на правом глазу.
    Из анамнеза: с детства — миопия высокой степени, с 2005 г. носит мягкие КЛ двухнедельной замены. 14.12.13 г. отметила появление пелены перед правым глазом; пользовалась просроченным раствором для КЛ (более 6 мес.). В связи с диагностированной эрозией роговицы по месту жительства был проведен курс антибактериальной и корнеопротекторной терапии без существенного эффекта. Без назначения врача закапывала инокаин.
    В ходе первичного осмотра получены следующие данные: VIS OD = 0,01 sph —6,5D = 0,15; VIS OS = 0,04 sph —6,0D = 1,0 ВГД (Р0) OU= 16 мм рт.ст.
    Status oculorum OD: отек и гиперемия век, выраженная перикорнеальная инъекция. Роговица: отек эпителия, эрозия в центре, концентрично лимбу в 2 мм от него кольцевидный инфильтрат в строме, на эндотелии россыпь преципитатов, организовавшийся сгусток фибрина на 7-8 ч. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует, радужка отечная, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена, глубжележащие среды просматриваются с трудом.
    С учетом анамнеза и клинической картины предположена этиология заболевания — акантамебный кератит. Основой терапии выбраны S. Fluconasoli (в каплях и инъекциях), S. Chlorhexidini 0,02% (в каплях) с использованием местных антибактериальных препаратов (фторхинолоны), при применении которых резко усилилась аллергическая реакция со стороны век, что сразу потребовало их отмены.
    На фоне проводимого лечения инфекционно-воспалительный процесс был купирован, что косвенно подтвердило предполагаемую этиологию заболевания.
    С целью верификации диагноза (выявление акантамебных трофозоитов и цист) проведена конфокальная биомикроскопия, однако этиологию заболевания установить, подтвердить или опровергнуть не удалось.
    23.01.14 г. пациентка выписана на амбулаторное долечивание. При повторных посещениях: жалобы на выраженную местную аллергическую реакцию в виде гиперемии, отека век и зуда, что значительно затрудняло дальнейшее лечение и вынуждало постепенно отменять местные препараты с оставлением гипоаллергенных гелей с кератопротективным действием. Дерматологом поставлен диагноз токсикодермии век. Через 2 недели стала отмечаться тенденция к истончению роговицы, на 5 ч вдоль внутреннего края кольца помутнения до глубоких слоев стромы, а затем до десцеметовой оболочки; сформировалась кератэктазия в центре. Планировалось плановое проведение эпикератопластики по Пучковской.
    Результаты. Через месяц после выписки пациентка вновь была госпитализирована с диагнозом: OD — расплавление роговицы с перфорацией. Сохранялись признаки активной токсикодермии век. Острота зрения OD: светоощущение с правильной проекцией. Роговица: обширное кольцевидное помутнение с прорастанием глубоких сосудов; поверхностные слои в центре слущены с расслоением стромы; выраженный участок истончения с 4 до 6 ч с перфорацией, тампонированный радужкой. По экстренным показаниям проведена сквозная субтотальная кератопластика лиофилизированной донорской роговицей.
    На 10-е сутки: явления токсикодермии век стихли, OD почти спокоен, роговичный трансплантат прозрачен, умеренный отек стромы, швы чистые. Острота зрения 0,1. Пациентка остается под наблюдением.
    Выводы. 1. Пользователям КЛ необходимо уделять внимание не только режиму их ношения и смены, но и растворам, используемым для хранения и обработки КЛ с их своевременной заменой. 2. Диагностика с микробиологическими исследованиями, проведенная своевременно, повышает вероятность установления этиологии заболевания и эффективность лечения, снижает частоту побочных эффектов и позволяет избежать необходимости оперативных вмешательств по экстренным показаниям.