Соотношение экссудативной и ишемической форм макулярного отека в зависимости от клиники сахарного диабета 2 типа

    Ишемическая форма диабетического макулярного отека (ДМО) является прогностически наиболее тяжелым видом патологии в структуре диабетических поражений органа зрения, приводящей к необратимой потере зрения [Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2004]. Ее выявление возможно лишь при выполнении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна в виде увеличения площади аваскулярной зоны в артериальную фазу, что является следствием обструкции капилляров и мелких сосудов макулярной области с частичным или полным разрушением ее капиллярного кольца [Arend O. et al., 1994].

    Все существующие методы лазерной коагуляции (ЛК) сетчатки эффективны лишь при экссудативной форме ДМО. При ишемическом типе при проведении ЛК не удается стабилизировать процесс, а в большинстве случаев после ЛК отмечается ухудшение зрительных функций [Olk R.J., 1986].

    В структуре сахарного диабета (СД) более 85% занимает его второй тип. Ранее на небольшом клиническом материале мы изучали удельный вес ишемической формы ДМО [Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л., 2008]. Но до настоящего времени в отечественной литературе отсутствуют обобщенные данные о частоте этой патологии среди больных СД 2 типа.

    Цель — исследовать соотношение экссудативных и ишемических форм ДМО среди больных СД 2 типа.

    Материал и методы

    Исследование выполнено на 89 глазах (80 пациентов со 2 типом СД) с наличием диабетического макулярного отека. Среди них было 49 женщин и 40 мужчин. Их возраст составил от 43 до 68 лет. В генезе макулярного отека исключались витреоретинальные тракции по данным оптической когерентной томографии. Длительность СД в среднем составляла 7,6 лет; у 12 человек была легкая степень тяжести течения СД, у 51 — среднетяжелая, у 17 — тяжелая. У 26% пациентов была выявлена диабетическая нефропатия (микроальбуминурия), у 52% — полинейропатия, у 17% выявлена диабетическая стопа. Артериальная гипертензия имела место у 76% пациентов (I степень — 18%, II — 26%, III — 56%). Среди всех исследуемых больных 78% страдали ожирением различной степени выраженности (I степень — 17%, II — 30%, III — 53%).

    Дифференциация клинической формы ДМО (экссудативная, ишемическая) выполнялась на основе ФАГ глазного дна. ФАГ выполнялась по стандартной методике с помощью цифровой фундус-камеры «Carl Zeiss» FF-450 (Германия) с использованием системы архивации «Visupac». Для исследования использовали 5%-ный раствор флюоресцеина (Новартис фарма АГ, Швейцария). Критерием экссудативной формы было наличие гиперфлюоресценции в поздних фазах, обусловленное ликеджем флюоресцеина в слои сетчатки, критерием ишемической — выпадение части перифовеального капиллярного кольца в артериальную фазу.

    Результаты и обсуждение

    Было выявлено, что в 77 глазах имело место сохранение перифовеальной сосудистой сети. При этом выявлялось фокальное или диффузное просачивание флюоресцеина в ткань сетчатки, наличие сочащихся микроаневризм. Эта картина укладывалась в признаки экссудативной формы ДМО (86,5%). В 12 случаях (13,5%) отмечено частичное разрушение перифовеальной сосудистой сети в артериальную фазу, что соответствовало ишемической форме, однако в более поздних стадиях в 8 глазах наблюдалась гиперфлюоресценция в зоне сохранных перифовеальных сосудов. Ишемический ДМО в «чистом виде» был выявлен на 4 ангиограммах (4,5%) и проявлялся выпадением перифовеальной сети разной степени выраженности, от 1/4 ее части до полного ее выпадения. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР) выявлена в 24 глазах (26,9%), в 65 глазах (73,1%) — непролиферативная ДР.

    Для пациентов с экссудативной формой ДМО оказалось характерно среднетяжелое течение СД, наличие артериальной гипертонии I-II степени, все случаи нефропатии, ожирение II степени, непролиферативная ДР. У 95% пациентов ишемическая форма ДМО сочеталась с пролиферативной ДР, что свидетельствует о преобладании окклюзивных процессов в ретинальных сосудах с формированием зон глубокой ретинальной гипоксии и неоваскуляризации. Для них оказалось характерным наличие ожирения II-III степени, артериальной гипертонии II-III степени.

    Заключение

    По нашим данным в структуре ДМО при СД II типа преобладают в подавляющем большинстве экссудативные его формы (86,5% глаз). Ишемические формы ДМО отмечены в 13,5% глаз, причем в «чистом виде» без сочетания с экссудацией — лишь в 4,5% от всех случаев ДМО у больных СД II типа.

    Ишемический тип ДМО во всех случаях формировался на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, сочетавшейся с тяжелыми метаболическими и сосудистыми расстройствами организма.