Рис. 1. Фото левого глаза больного Я., 24 года: корнеосклеральный рубец, тотальная аниридия и афакия
Рис. 2. Фото левого глаза больного Я., 24 года: состояние после тотального иридофакопротезирования со склеральной фиксацией
Существующие методы имплантации искусственной радужки в полость глаза, как правило, требуют больших разрезов в связи с жесткостью и большим диаметром имплантата, а также необходимостью шовной фиксации его краев к склеральной части лимба для надежной стабилизации внутри глаза. Техническая сложность операции и возможность непосредственного контакта поверхности и краев имплантата с тканями глаза после операции нередко приводят к возникновению значительной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что удлиняет сроки лечения и может отрицательно сказаться на оптических исходах операции ?2-7?.
Цель – повышение эффективности восстановительного лечения больных с исходами тяжёлых травм глаза путём разработки дифференцированного подхода к введению и фиксации иридофакопротеза в зависимости от исходного состояния травмированного глаза.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 206 больных с частичной или полной аниридией в возрасте от 8 до 72 лет. У всех больных операция выполнялась по оригинальным технологиям с применением лавсанового иридопротеза. Нами был разработан трехслойный комбинированный иридопротез, состоящий из лавсановой сетчатой пластины, покрытой с обеих сторон синтезированным на неё алмазоподобным покрытием. Покрытие дало возможность достигнуть высокого класса чистоты поверхности, снизить фибринообразование в послеоперационном периоде, предупредить возможность деформации имплантата и обеспечить стабильное положение его внутри глаза. Одним из преимуществ данной модели искусственной радужки является хороший косметический эффект, связанный с возможностью индивидуального подбора имплантата по форме, размеру и цвету соответственно радужной оболочке парного глаза.
В зависимости от исходного состояния травмированного глаза больные были условно разделены на три группы. Первая группа состояла из 82 больных с полной аниридией и травматической полурассосавшейся катарактой или афакией (полным отсутствием капсулярной поддержки). Вторую группу составили 90 больных с частичной аниридией, осложненной травматической катарактой или афакией. В третью группу вошли 34 больных с аниридией и катарактой (с хорошо сохранившимся связочно-капсулярным аппаратом хрусталика).
Больным I группы в основном была произведена операция тотального иридофакопротезирования через лимбальный разрез 9-10 мм с последующей шовной фиксацией иридопротеза к склере, а у 12 чел. операция была произведена по разработанной нами методике через туннельный разрез (4-5 мм) со специальной фиксацией иридофакопротеза к склеральной части лимба и применением гибкой ИОЛ. Операция заключается в предварительном наложении 4 П-образных швов на иридопротез, имплантации иридопротеза в полость глаза через туннельный разрез, выведения фиксирующих швов с помощью микрокрючка из передней камеры через микропроколы в склеральной части лимба и фиксации их к склере.
Рис. 3 . Фото правого глаза больной С., 46 лет: тотальная аниридия, травматическая катаракта
Рис. 4. Фото правого глаза больной С., 46 лет: состояние после факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ и иридопротеза через картридж
При назначении больного на иридофакопротезирование обязательно учитывали возраст пациента, характер профессии, отсутствие воспалительных заболеваний в глазу и тяжёлых соматических заболеваний. При наличии у больного выраженной некомпенсированной глаукомы (12 чел.) перед основной операцией в обязательном порядке проводилась антиглаукоматозная операция для нормализации ВГД. У больных с аниридией на фоне высокой миопии иридофакопротезирование осуществлялось после предварительной трансконъюнктивальной криопексии двух верхних квадрантов глаза.
В зависимости от исходного состояния глаза, иридофакопротезирование производилось в комплексе с оперативным вмешательством на других структурах глаза: экстракцией катаракты, синехотомией, витрэктомией, кератопластикой, имплантацией ИОЛ и др.
Результаты и обсуждение
Осложнений во время операций не наблюдалось. Выпадение стекловидного тела, отмеченное у 33% больных, не может рассматриваться как осложнение, так как оно было обусловлено исходным состоянием глаза (обширные сращения в переднем отделе глаза, афакия с отсутствием задней капсулы хрусталика и т.д.). В течение послеоперационного периода отмечались существенные различия после частичной и полной имплантации искусственной радужки.
После частичной имплантации у большинства больных (67 из 90) осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У 23 больных наблюдались следующие осложнения: экссудативная реакция (23 больных), временная гипертензия глаза (3 больных), кровоизлияние в переднюю камеру (4 больных). Под влиянием проведенного лечения эти осложнения были устранены и не оказали существенного влияния на исходы операции.
В ходе послеоперационного периода у больных с полной аниридией воспалительная реакция на операцию была более выражена. Ареактивное течение (0 степень) не наблюдалось ни у одного больного. Воспалительная реакция I степени была отмечена у 58 больных (50,0%). В основном это были больные, у которых отсутствовали обширные рубцовые сращения в передней камере, а характер катаракты позволил выполнить факоэмульсификацию. В эту же группу вошли больные, прооперированные по новой методике – с внутрикапсулярным иридофакопротезированием.
Воспалительная реакция II степени наблюдалась у 37 больных с полной аниридией (31,9%), а выраженная воспалительная реакция III степени ? у 21 больного (18,1%). Она проявлялась в выпадении фибринозного экссудата в переднюю камеру, отёке роговицы, отложении хлопьев фибрина на эндотелии роговицы и поверхности имплантата радужки. После проведения противовоспалительной и рассасывающей терапии с включением кортикостероидов в большинстве случаев (у 18 из 21 больного) экссудат в передней камере рассосался, полностью восстановилась прозрачность роговицы, у 3 больных сформировались фибринозные пленки.
В результате проведенного лечения у всех больных наблюдалось улучшение косметического вида глаза, полный косметический эффект достигнут у 85,7% больных. Острота зрения ниже 0,1 до операции была у 83,0% больных, а после операции она отмечена только у 22,9%. Высокая острота зрения 0,3-1,0 была достигнута более чем у половины больных (57,1%), причём в 17,1% случаев она достигала 0,6-1,0. Поле зрения почти у всех больных после операции было в пределах нормы, только у 3-х из них осталось ограничение периферического поля зрения. ВГД у всех больных в раннем послеоперационном периоде не превышало нормы (рис. 1-4).
Более высокие зрительные функции были получены на глазах с частичной аниридией. Несомненно, значительную роль в этом сыграло более лёгкое исходное состояние глаз у этой группы больных по сравнению с группой больных с полной аниридией.
Клинические исследования показали перспективность внутрикапсулярного иридофакопротезирования, которое даёт возможность за счёт малого туннельного разреза и отсутствия необходимости шовной фиксации значительно снизить воспалительную реакцию на вмешательство, свести до минимума развитие послеоперационного роговичного астигматизма, восстановить зрение до 0,5-1,0.
Заключение
Проведенные исследования показали, что имплантация искусственной радужки (ИРИСТЭКС) – иридопротезирование – является новым эффективным методом лечения больных с тяжелыми повреждениями радужной оболочки и переднего отдела глаза. Биологическая инертность имплантата, хорошая переносимость его тканями глаза, возможность надежного крепления к имплантату заднекамерной ИОЛ позволяют не только устранить значительные дефекты радужки, но и полностью восстановить иридохрусталиковую диафрагму глаза и, таким образом, добиться восстановления высокой остроты зрения и предупредить инвалидность у больных с частичной или полной аниридией, ранее считавшихся неоперабельными.
Клинические наблюдения показали преимущество внутрикапсулярного иридофакопротезирования, которое позволяет значительно снизить воспалительную реакцию в послеоперационном периоде, свести до минимума развитие роговичного астигматизма, а также сократить объём послеоперационного лечения.
