Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком (en bloc) на глазное дно (клинический случай)

Дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ) вместе с капсульным мешком (КМ) на глазное дно – редкое и тяжелое осложнение хирургии катаракты. Цель – представить клиническое описание случая дислокации ИОЛ вместе с КМ на глазное дно у пациента с единственным видящим глазом, а также результат хирургической коррекции этого осложнения.
Материал и методы
Пациент Б., 83 лет, поступил в отделение оптико-реконструктивной хирургии глаза СКОБ им. Т.И. Ерошевского 21.06.08 г. с жалобами на резкое снижение зрения на правом единственном глазу. После обследования поставлен диагноз: дислокация ИОЛ с капсульным мешком (КП) на глазное дно (рис. 1), открытоугольная II-а глаукома (на гипотензивных средствах), псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) правого глаза; терминальная глаукома, артифакия левого глаза. Из анамнеза: 7 лет назад (11.09.2002) выполнена ФЭК с ИОЛ (RAYNER 570H) правого глаза. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, при выписке острота зрения 0,6 нк. Два года назад (30.10.2007) в связи с формированием вторичной катаракты и снижением зрения до 0,2 была выполнена ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты правого глаза, после чего острота зрения вновь повысилась до 0,6. Внутриглазное давление на протяжении всех лет наблюдения было компенсировано медикаментозно. Левый глаз ранее дважды оперирован по поводу катаракты и глаукомы, зрение в нем отсутствует с 2003 г. 22.06.2008 выполнена субтотальная трехпортовая витрэктомия с удалением с глазного дна капсульного мешка с ИОЛ (en bloc) и имплантацией переднекамерной линзы на правом глазу.
Результаты
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза 0,5 нк. За пациентом проводилось динамическое наблюдение. При осмотре через 1 год после операции: острота зрения 0,6 нк; ВГД 20 мм рт.ст. Глаз спокоен, положение ПК ИОЛ правильное (рис. 2), глазное дно без патологии.
Обсуждение
Дислокация на глазное дно КМ с расположенной в нем ИОЛ может произойти интраоперационно, но чаще она случается в послеоперационном периоде и связана с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика в результате травмы глазного яблока или спонтанно без видимых причин [1, 2, 8, 15]. Предрасполагающими к ослаблению связочного аппарата хрусталика факторами являются: преклонный возраст пациента, сахарный диабет, хронический увеит, псевдоэксфолиативный синдром [1-3, 10]. У нашего пациента, как отмечено выше, был преклонный возраст и наличие ПЭС. Нарушение во время операции связочного аппарата хрусталика, влекущее за собой дислокацию ИОЛ вместе с КМ на глазное дно, происходит от: а) избыточно широкого капсулорексиса, повреждающего передние порции связочного аппарата хрусталика; б) врожденного нарушения их топографической архитектоники; в) неадекватно высокого аспирационного давления вакуума и излишне активной ирригации в ходе факоэмульсификации катаракты; г) травматичной имплантации ИОЛ и манипуляции ею в капсульном мешке [5, 8, 10, 12, 15]. Спонтанная дислокация ИОЛ вместе с КМ на глазное дно в позднем послеоперационном периоде может произойти в результате полного разрыва хрусталиковых связок, чаще у пациентов преклонного возраста. Разрыв связок может провоцироваться несколькими факторами. Первым и наиболее частым фактором является наличие у пациента ПЭС, частота которого может достигать 35% у пациентов старше 70 лет. ПЭС приводит к хрупкости и уменьшению прочности хрусталиковых связок из-за скопления в их зоне протеолитических ферментов [11]. Вторым фактором, увеличивающим вероятность возникновения дислокации, является помутнение и сокращение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Сокращение передней капсулы происходит практически во всех глазах после имплантации ИОЛ и особенно активно в первые 3 мес. после операции [2], но более выражен этот процесс у пациентов с ПЭС [7]. Значительное сокращение передней капсулы приводит к тракционному натяжению хрусталиковых связок, ослабляет их и способствует разрыву [3]. Третьим фактором, ослабляющим связки хрусталика и усугубляющим риск дислокации, служит тип имплантируемой ИОЛ. Так в работе Kimura W. et al. (1992) было показано, что монолитная гаптика ИОЛ из PMMA более полно, по сравнению с трехсоставными ИОЛ, поддерживает анатомию капсульного мешка и обеспечивает минимальную нагрузку на хрусталиковые связки [4]. Четвертым фактором, ослабляющим связки и отрицательно влияющим на стабильное положение капсульного мешка и ИОЛ, является развитие и выраженность помутнения задней капсулы хрусталика. Нарастающее помутнение задней капсулы за счет быстрой пролиферации эпителиоцитов хрусталика, по мнению Faisal S. et al. (2001), может увеличивать суммарную массу КМ+ИОЛ, повышая тем самым нагрузку на связки хрусталика [13]. Пятый фактор, способствующий зонулярной слабости YAG лазерная капсулотомия [14]. Можно предположить, что выполненная нашему пожилому пациенту YAG лазерная капсулотомия послужила еще одним, кроме наличия у него ПЭС, фактором разрушения связочного аппарата хрусталика и поспособствовала дислокации КМ с расположенной в нем ИОЛ на глазное дно.
Выводы
Необходимо дальнейшее изучение клинических, подобных описанному, случаев, причин и закономерности их возникновения, а также исследование других возможных предрасполагающих механизмов этого тяжелого осложнения хирургии катаракт. Хирургу следует учитывать существование у пациента возможной предрасполагающей зонулярной слабости связочного аппарата хрусталика, которая может быть усугублена хирургией катаракты и во время операции минимизировать напряжение на связки хрусталика. Лечащий врач должен знать о возможности поздней дислокации капсульного мешка и ИОЛ, которая может случиться в поздние сроки даже после идеально выполненной хирургии катаракты. Пациенты должны быть информированы о возможности отсроченных послеоперационных осложнений.