Способ фиксации иридовитреальной ИОЛ при экстракции катаракты с несостоятельностью капсуло-зонулярного аппарата

Несостоятельность капсуло-зонулярного аппарата хрусталика до настоящего времени остается проблемой в катарактальной хирургии, поскольку при экстракции катаракт на фоне слабости цинновых связок развиваются разрывы и отрывы капсульного мешка. Особенно часто данное осложнение возникает у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) [4]. Нередко в ходе оперативного вмешательства возникает настолько обширный отрыв мешка из-за выраженного поражения и лизиса цинновых связок, что все мероприятия по его сохранению теряют смысл. Для коррекции афакии в таких случаях возможно использование ИОЛ для иридовитреальной фиксации «КГ-1» или «гриб» [2]. Конструктивные особенности данной ИОЛ обеспечивают ее двойную фиксацию: посредством адгезии к задней поверхности радужки и передней пограничной мембране стекловидного тела и клипс-фиксацию в области зрачка передним и задним гаптическими элементами. Однако при осложненной экстракапсулярной или интракапсулярной экстракции катаракты имплантацию данной ИОЛ необходимо дополнять шовной фиксацией к радужке. В литературе описано два основных способа фиксации ИОЛ-«гриба». Наиболее простым способом считается прошивание радужки максимально близко к зрачковому краю достаточно широким стежком, в результате чего достигается резкое ограничение способности зрачка к расширению [1, 2]. Второй способ заключается в фиксации ИОЛ к радужке петлевым швом максимально близко к краю зрачка на 12 часах, по сути, тоже в зоне сфинктера радужки, что приводит к снижению диафрагмальной способности последней [1, 2]. Кроме того, из-за атрофических изменений ткани радужки при ПЭС данный тип фиксации отличается высокой вероятностью прорезывания шва-петли, на котором висит ИОЛ, и ее дислокации, что требует повторного оперативного вмешательства для стабилизации положения ИОЛ.
Цель исследования разработать малотравматичный способ стабилизации положения иридовитреальной ИОЛ без ограничения диафрагмальной функции зрачка.
Материал и методы
Прооперировано 34 пациента (34 глаза) с сенильной катарактой и ПЭС в возрасте 69-84 лет. Выраженность псевдоэксфолиативных отложений в области пигментной каймы радужки и на хрусталике, а также атрофии радужки соответствовали III степени [3]. Плотность ядра хрусталика в ходе предоперационного исследования соответствовала IV степени, поэтому предпочтение было отдано экстракапсулярной экстракции катаракты роговичным доступом с вероятностью перехода на интракапсулярную методику в ходе операции. У 19 пациентов при экстракции катаракты развился обширный отрыв капсульного мешка из-за распространенного лизиса и деструкции цинновых связок, в 15 случаях возникли значительные разрывы задней капсулы хрусталика, исключавшие стабильную посадку заднекамерной ИОЛ на капсулорексис или остатки капсульного мешка. В 16 случаях была выполнена передняя витрэктомия. Всем пациентам имплантирована ИОЛ «КГ-1» («гриб»). В 20 случаях (1-я группа) использовалась методика стабилизации положения ИОЛ при помощи наложения шва на радужку по зрачковому краю, в 14 случаях (2-я группа) накладывался петлевой шов по модифицированной нами технике.
Техника модифицированной фиксации ИОЛ: Вокруг оптического цилиндра ИОЛ для иридовитреальной фиксации в борозде между передним и задним гаптическими элементами завязывают нейлоновую нить 10-0 с одной иглой на конце нити, выполняя следующую последовательность узлов: первый двойной хирургический, второй – одинарный. В переднюю камеру глаза вводят вискоэластик для создания ее объема и защиты эндотелия роговицы от механических повреждений в процессе имплантации ИОЛ. Далее ИОЛ с нитью, завязанной между передним и задним гаптическими элементами, имплантируют обычным образом, заводя задний гаптический элемент за плоскость зрачка в заднюю камеру и оставляя передний гаптический элемент в передней камере. Центрируют ИОЛ. Иглой, закрепленной на одном из свободных концов нити, прошивают радужку на 12 часах, отступив 3 мм от зрачкового края. Завязывают петлевой шов на радужке, контролируя степень его натяжения по состоянию и центрации зрачка. Выполняют базальную иридотомию. Затем удаляют вискоэластик из передней камеры, герметизируют рану роговицы.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях получена стабильная посадка ИОЛ без тенденции к дислокации. Послеоперационный период у всех пациентов 2-й группы протекал без осложнений. Ни в одном из случаев не было зарегистрировано послеоперационного ирита или иридоциклита, фибриноидной реакции или офтальмогипертензии. Полная сохранность диафрагмальной функции зрачка позволяла в послеоперационном периоде выполнять достаточный медикаментозный мидриаз для осмотра глазного дна и определения дальнейшей тактики лечения (например, терапии при кистозном макулярном отеке или профилактической лазеркоагуляции сетчатки при наличии факторов риска отслойки сетчатки). У пациентов 1-й группы в 5 случаях развился послеоперационный увеит с признаками фибриноидной реакции в виде фибриновых нитей на ИОЛ и в проекции зрачка, миозом и офтальмогипертензией. В 2 из приведенных случаев, помимо терапевтических мероприятий по купированию воспалительной реакции и гипертензии, потребовалась ИАГ-лазерная иридотомия, поскольку развились признаки витреального и зрачкового блока с бомбажем радужки. Не исключено, что в развитии такого рода осложнений играет роль ограничение реакции зрачка из-за ушивания радужки с образованием складки и возможным неблагоприятным воздействием на ее сосуды. Послеоперационный миоз приводит к плотному обхвату зрачком оптического цилиндра, слипанию ИОЛ с радужкой и вызывает явления зрачкового блока с офтальмогипертензией. В случае развития послеоперационного иридоциклита ограничение реакции зрачка, вызванное швом, наложенным по сути на сфинктер радужки, ограничивает возможности терапевтического мидриаза. Кроме того, для хирурга все манипуляции иглой и вспомогательными инструментами (ирис-пинцетом, микрошпателем) близко к зрачковому краю радужки при ушивании зрачка или наложении петлевого шва являются крайне неудобными, поскольку выполняются им под передним гаптическим элементом ИОЛ – «шляпой» «гриба». Любой офтальмохирург хорошо знаком с «хрупкостью» тканей радужки при ПЭС, которая в процессе операции приводит к разрушению заднего пигментного листка, отслаиванию его целыми пластами, к прорезыванию нитей при выполнении пластики радужки. Особенно такая слабость тканей проявляет себя в области зрачкового края и сфинктера при захвате узлом малой порции ткани радужки. Поэтому перенесение шва на 3 мм от зрачкового края избавляет от необходимости повторных вмешательств для пластики радужки и фиксации ИОЛ при прорезывании узлов и дислокации ИОЛ.
При выполнении фиксации иридовитреальной ИОЛ мы придавали большое значение последовательности выполнения узлов при завязывании нити вокруг оптического цилиндра: первый – двойной, второй – одинарный. Это является, по нашему мнению, принципиальным моментом для формирования надежного узла-крепления, который не развязывался бы в вязкой среде, представляющей собой смесь из гелеобразных субстанций (стекловидное тело, вводимый во время операции вискоэластик) и внутриглазной жидкости. Первый двойной узел обеспечивает плотный охват вокруг цилиндра, не развязываясь быстро в вязкой среде, что дает хирургу необходимое время на формирование второго одинарного узла, который окончательно закрепляет комбинацию узлов на цилиндре «гриба». Такая минимальная по количеству и максимальная по прочности комбинация узлов достаточна для надежного удержания ИОЛ при помощи нити.
ВыводРазработан способ стабилизации положения иридовитреальной ИОЛ с фиксацией за радужку, малотравматичный для пациента и удобный для хирурга.