Сравнительная оценка влияния гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации на послеоперационное состояние роговицы и макулярных отделов сетчатки

    Одной из приоритетных задач современной катарактальной хирургии наряду с достижением высоких функциональных результатов является минимизация травматизма окружающих тканей. Ввиду этого ультразвуковая факоэмульсификация как наиболее распространённая методика активно совершенствуется в направлении развития технологий, базирующихся на низких параметрах используемых энергий [4, 5]. Тем не менее, недостатки ультразвуковой факоэмульсификации, выражающиеся в побочном воздействии ультразвука на задний эпителий роговицы, радужку, цилиарное тело и стекловидное тело, остаются актуальной проблемой катарактальной хирургии [3, 7, 9, 11, 12]. Воздействие это представляется неизбежным следствием распространения кавитационного фактора, обеспечивающего непосредственно разрушение хрусталика, на окружающие ткани при рассеивании ультразвуковой волны. Предметом отдельной дискуссии остаётся вопрос о влиянии ультразвуковой факоэмульсификации на состояние макулярной сетчатки, поскольку научная литература представлена как данными, описывающими транзиторное увеличение толщины макулярной сетчатки в послеоперационном периоде [1, 2, 9, 11, 12], так и не подтверждающими этого влияния [10].

    В свете указанных недостатков дополнительный клинический и научный интерес вызывают методики, использующие альтернативный энергетический источник разрушения хрусталикового ядра. К таковым следует отнести гидромониторную факоэмульсификацию, впервые предложенную нами [8] и реализованную позднее фирмой Alcon в режиме «AquaLase» в соответствии с современными технологическими возможностями. Отсутствие кавитационного фактора и образования акустических волн определяют принципиально иной механизм эмульсификации ядра хрусталика, требующий исследования его влияния на морфофунциональное состояние окружающих тканей глаза.

    Цель – сравнительная оценка влияния гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации на послеоперационное состояние роговицы и макулярных отделов сетчатки.

    Материал и методы

    Исследование проведено на базе офтальмологического комплекса «Леге Артис» (Ростов-на-Дону). В опытную группу вошли 29 глаз, прооперированных по поводу катаракты гидромониторным способом с плотностью ядер 2-3 степени по Буратто. В контрольную группу были включены 29 глаз, прооперированных ультразвуковым методом в режиме торсионного ультразвука. Все операции были проведены одним хирургом с использованием факомашины «Infiniti Vision System» (Alcon). В исследование были включены только пациенты с отсутствием сопутствующей глазной и значимой соматической патологии и со среднестатистическими показателями исходной рефракции (так, параметры длины передне-задней оси глаза у пациентов в обеих группах колебались от 23,0 до 24,2 мм). В отдельных случаях парные глаза одного пациента были прооперированы обоими изучаемыми способами; таким образом, были изучены 58 глаз у 48 пациентов.

    В рамках исследования в послеоперационном периоде пациентам проводились стандартные офтальмоскопические исследования, а также пахиметрия и эндотелиоскопия роговицы (с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (TOPCON)) и спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) центральных отделов сетчатки (SOCT Copernicus (REICHERT-OCTOPOL)). Исследование с помощью СОКТ представляет определённый интерес, так как ранее в аналогичных случаях сетчатка оценивалась с помощью лазерного анализатора толщины сетчатки [1, 2, 9, 11], в то время как диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии значительно выше [6].

    Описываемые морфометрические исследования проводились пациентам из обеих клинических групп через два дня, через две недели и через месяц после операции.

    Результаты и обсуждение

    Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде в обеих группах не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде в обеих клинических группах отмечалась высокая острота зрения, однако после ультразвуковой факоэмульсификации, ввиду наличия умеренного отёка роговицы, острота зрения была ниже на 0,08±1,2%. Данное различие не носило статистически достоверного характера согласно оценке по непараметрическому коэффициенту корреляции Спирмена (p>0,5). При наблюдении пациентов через две недели и через месяц после операции достоверной разницы в показателях остроты зрения выявлено не было; клинические признаки отёка роговицы отсутствовали.

    Потери клеток заднего эпителия роговицы, измеренные через две недели и через месяц после операции, в опытной группе составили 5,2±1,4%, в контрольной группе – 8,6±1,8%, что представляется достоверным различием согласно оценке по непараметрическому коэффициенту корреляции Спирмена (p<0,05). В обеих группах по данным эндотелиоскопии отмечались слабовыраженные полиморфизм и полимегетизм клеток. Однако иллюстрирующий эти явления [3] коэффициент вариации размера клеток (K=SD/x, где SD – стандартное отклонение размера клетки (%), x – средняя площадь клетки (мкм²)) в опытной группе был несколько меньшим, чем в контроле, а процент гексогональности эндотелиальных клеток, в свою очередь, был выше в опытной группе. Разница в средней центральной толщине роговицы, измеренной через два дня после операции и до неё, составила в опытной группе ±24 мкм, в контрольной – ±53 мкм. Указанные показатели не являются статистически достоверными ввиду значительных отклонений от средних в обеих изучаемых группах. Через две недели и через месяц описываемые различия по данным пахиметрии отсутствовали.

    Измеренная средняя толщина сетчатки у пациентов опытной группы через два дня после операции составила в центральной ямке ±168,8 мкм, у края фовеа – ±236,9 мкм. Соответствующие показатели в контрольной группе составили ±178,2 и ±246,4 мкм соответственно. Указанное различие на основании оценки по непараметрическому коэффициенту корреляции Спирмена (p<0,5) является достоверным. Через две недели после операции незначительное увеличение толщины центральных отделов сетчатки у пациентов в контрольной группе относительно показателей пациентов в опытной группе сохранялось, однако данное различие (±165,2 мкм в центральной ямке и ±231,8 мкм у края в фовеа у больных, прооперированных в режиме «AquaLase»; ±170,2 мкм и ±238,4 мкм соответственно в контроле) не является достоверным (p>0,5); через месяц после операции различий в показателях толщины макулы у пациентов из обеих групп, выявлено не было. Несмотря на сохраняющуюся дискутабельность вопроса о влиянии ультразвуковой факоэмульсификации на послеоперационное состояние центральных отделов сетчатки, полученные нами результаты свидетельствуют о менее выраженном влиянии на состояние указанных структур со стороны гидромониторной факоэмульсификации.

    Вывод

    Гидромониторная факоэмульсификация представляется менее травматичным способом удаления катаракты в сравнении с ультразвуковой при ядрах невысокой плотности (2-3 степени по Буратто) вследствие достоверно меньшей потери клеток заднего эпителия роговицы и слабее выраженного увеличения толщины макулярных отделов сетчатки в раннем послеоперационном периоде.