Статическая и динамическая составляющие в офтальмопластике

    Активное внимание кинематике в офтальмопластике уделяется только по отношению к анофтальму, блефароптозу и лагофтальму. Однако любой другой вид вмешательства непосредственно касается подвижности.

    Цель – проанализировать взаимозависимость между изменениями формы и кинематики при офтальмопластических вмешательствах.

    Материал и методы. Рассмотрен опыт разноплановых офтальмопластических вмешательств (всего около 15000 операций за 35 лет) при врожденной, осложненной, травматической, возрастной патологиях орбиты и вспомогательного аппарата глаза.

    Диагностика включала визуальный осмотр, линейные и угловые измерения, КТ, МРТ. Для определения сохранности подвижных слоев в глубине век и передней части орбиты использовали кинематический метод ультразвуковой диагностики.

    По типу вмешательства операции разделяли на: введение имплантатов, операции на покровных тканях (коже и слизистой), устранение дистопии век, реконструкция мягких тканей, удаление избытков тканей, коррекция мышц.

    Такая группировка более точно отражала характер операционной травмы.

    После операций применяли традиционные средства лечения. В качестве иммобилизующего средства в послеоперационном периоде использовали ботулинотерапию.

    Результаты оценивали по критериям: 1) восстановления формы (статический компонент эффекта лечения) и 2) изменения кинематики оперированных структур. Кинематику оценивали с позиции симметрии, амплитуды движений (метрические, угловые измерения), а также с помощью ультразвукового исследования (запись движений кожи, подкожных тканей век).

    Восстановление формы (орбиты, век, полости) в запланированном объеме было достигнуто у всех пациентов, в сложных случаях лечение требовало нескольких этапов.

    Анализ кинематики показал, что значительное увеличение подвижности структур (глазного яблока, век) наблюдалось только при минимальных рубцовых изменениях и операции типа рефиксации мышцы. В большинстве случаев подвижность осталась на прежнем уровне. В 10-20 % случаев подвижность уменьшилась.

    Обсуждение. К основным анатомическим компонентам вспомогательного аппарата глаза можно отнести: каркас (статичный и динамичный), мышцы, промежуточные буферные и скользящие слои, покровы.

    Статичный каркас – костная орбита, динамичный каркас – связки век (кантальные, поперечные орбитальные), тарзальные пластинки, сухожилия, фасции. Фасции представлены различными морфологическими вариантами.

    Пленчатые фасции (тарзоорбитальная, капсуло-пальпебральная, ретрактор нижнего века) выполняют разделительную и тракционную функции. Фасции веерного типа (дистальная часть апоневроза леватора, перитрохлеарный, ретрокантальный веер, контрольные связки экстраокулярных мышц, дугообразное продолжение нижней косой мышцы и др.) предназначены для ограничения подвижности в допустимых пределах. Решетчатые – пространственное переплетение пленчатых фасций, пример – фасциальная решетка орбиты, функция которой – сохранять взвешенное расположение некаркасных анатомических структур (мышцы, нервы, сосуды, глазное яблоко) в пространстве орбиты. Свобода динамического каркаса при его анатомической состоятельности – необходимое условие высокой кинематики век и глаза. Работа с костной орбитой (формирование жесткого каркаса) отражается на кинематике только с позиции хирургического доступа. Коронарный доступ ограничивает подвижность бровей, что часто препятствует проведению подвешивающей операции при птозе века. Субцилиарный доступ создает рубцовую плоскость в среднем слое века, которая требует раннего активного противодействия. Доступ к орбите через конъюнктиву века чреват как ретракцией века, так и пролапсом его основания. С позиций кинематики к нижнему этажу наиболее безопасен прямой доступ через кожный разрез.

    Промежуточные буферные и скользящие слои состоят из рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки.

    Они располагаются между анатомическими элементами других типов и обеспечивают их свободу движений. Замещение этих слоев фиброзом (например, при пальпебральном синдроме или постлучевой атрофии тканей) или рубцами (после травм, ожогов, операций) резко ограничивает подвижность соседних структур. Сохранение этих прослоек – чрезвычайно важная задача, а точное их восстановление – задача на сегодня неразрешимая.

    Покровные ткани – кожа и конъюнктива – отделяют все остальные структуры от внешней среды, они обладают дозированной пластичностью и эластичностью. Восстановление этих тканей с помощью местной пластики или свободных трансплантатов проблем не представляет, однако, хорошей кинематики век и сводов после операции добиться непросто.

    Снижение кинематики происходит по следующим причинам: недостаточность промежуточных скользящих слоев (рубцы), обширные хирургические доступы, послеоперационное сокращение рубцов и трансплантатов кожи и слизистой, рубцовые изменения мышц, обездвиживание динамического каркаса века (например, при жестком укреплении парализованного нижнего века ленточным трансплантатом или темпоральной тракции круговой мышцы при блефаропластике), а также послеоперационная контракция рубцов.

    Двигательная активность после операции может играть как положительную, так и отрицательную роль. Если объект операции – мышцы, ранняя активизация полезна, т.к. препятствует развитию рестриктивного эффекта. Если объект операции – покровные ткани, движения следует исключить во избежание рубцовой контракции. Особенно результативна послеоперационная иммобилизация тканей с помощью ботулинотерапии.

    Таким образом, кинематическая составляющая в офтальмопластике требует особого внимания на всех этапах ведения пациента: при дооперационной диагностике, на этапе планирования тактики операции, во время вмешательства и в послеоперационном периоде.