Тактика проведения факоэмульсификации осложненной катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

   Актуальность. Возрастная катаракта у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в большинстве случаев имеет ряд неблагоприятных факторов, затрудняющих проведение факоэмульсификациикатаракты (ФЭК). Эторигидный зрачок,дистрофия радужной оболочки, псевдоэксфолиативный синдром, плотное ядрохрусталика, подвывих хрусталика, низкая плотность эндотелиальных клеток роговицы, что позволяет назвать катаракту осложненной [1-4]. В этой связи поиски методик более безопасноговыполнения ФЭК чрезвычайно актуальны.

   Целью работы явилосьизучениеэффективностиприменения ряда технических методов при выполнении факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Материал и методы. Исследовано 60 глаз (58 пациентов) с сочетанием компенсированной ПОУГ и осложненной катаракты. Мужчин – 26, женщин – 32. В возрасте от53 до 78 лет. В 5 глазах имела место I стадия ПОУГ, в 18 глазах – II стадия, в 35 глазах – III. Уровень внутриглазного давления (ВГД) у всех пациентов был стойко нормализован и находился в пределах 16-23 мм рт.ст.

    Острота зренияс максимальной коррекцией до операции колебалась от 0,005 до 0,3.

    В 22 глазах для компенсации офтальмотонуса ранее были выполнены различные антиглаукоматозные операции, срок давности оперативного лечения от 6 месяцевдо 9 лет. В 38 глазах нормализация ВГД была достигнутаприменением различных гипотензивных препаратов в виде инстилляций.

    Во всех 60 глазах отмечен: псевдоэксфолиативный синдром I-III степеней, подвывих хрусталика I степени, подтвержденный методом ультразвуковой биомикроскопии («Aviso», Quantelmedical, Франция), узкий, ригидный зрачок (медикаментозный мидриаз на 1% р-реТропикамида и 2,5% р-реИрифрина не более 4-4,5 мм).

    У всех пациентов имелась в анамнезе соматическая патология – артериальная гипертензия II-IV стадии, атеросклероз сосудов, у части пациентов – неоднократные гипертонические кризы, сахарный диабет, острые нарушения мозгового кровообращения.

    Всем пациентам была запланированафакоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы.

    Учитывая тот факт, что эпибульбарными инстилляциями мидриатиков перед проведением ФЭК оптимальный мидриаз не был достигнут, а также наличие соматической патологии, данные глаза нуждались в проведении эффективного длительного мидриаза, не оказывающего влияния на артериальное давление.

    С этой целью мы применили метод достижения мидриаза при узком ригидном зрачке. Его суть заключается в лимбальной инъекции (на границе непрозрачной и прозрачной части роговицы) малой дозы 1% р-рамезатона(0,02мл). Через 30-40 секунд в 38 глазах былдостигнутмидриаз 5,5-6 мм. Далее выполнялась ФЭК. После выполнения роговичного разреза, парацентезоввнутрикамерно вводили вискоэластик, проводили передний капсулорексис. Но в 10 глазах, несмотря на применениеинъекционной методики, достаточный медикаментозный мидриаз все же не был достигнут(максимальный мидриаз4 мм). Данным пациентам для обеспечения визуализации передней капсулы хрусталика при проведении капулорексиса мы применили способ проведения капсулорексиса, заключающийся в том, что с помощью толкателя для имплантации ИОЛ зрачковый край радужки смещается к периферии и одновременно на данном участке проводится капсулорексис и такпоследовательново всех квадрантах. Данный способ позволил успешно выполнить капсулорексис во всех 10 глазах с узким, ригидным зрачком.

    Затем, учитывая наличие сублюксации хрусталика I степени,этапразлома ядрамы выполнялимеханическим способомво всех глазах, с помощью факочоппера и толкателя для имплантации ИОЛ. Это минимизировало механическое давление на цинновы связки. Затем выполнялась факоэмульсификация фрагментов ядра хрусталика иаспирация кортикальных слоев. Во всех случаях она прошла запланированно, без осложнений. Во все глаза удалось успешноимплантировать заднекамерную ИОЛ.

   Результаты. Все операции прошли без осложнений. Послеоперационная ответная реакция в 52 глазах соответствовала I степени. В 7 глазах на следующие сутки отмечен выпот фибрина в виде единичных нитей в передней камере. Благодаря усилениюпротивовоспалительной терапии она была купирована на 3-4 день. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде была отмечена гифема с уровнем 1 мм, которая не потребовала повторного оперативного вмешательства и полностью рассосалась на 4 сутки после операции. Острота зрения без коррекциипосле операции повысилась у всех пациентов и составила от 0,2 до 1,0. При сроках наблюдения до 6 мес. ни в одном глазу не наблюдалось декомпенсации офтальмотонуса. Следует отметить, что 22 пациента (22 глаза) оставались на различном медикаментозном гипотензивном режиме, у 36 пациентов (38 глаз) ВГД было нормальным без гипотензивного режима.

    Выводы. Таким образом, примененные нами технические методыдостижения адекватногомидриаза, проведения капсулорексиса, разлома ядрапри выполнении ФЭК у пациентов с ПОУГпозволили во всех случаях провести операцию без осложнений, имплантировать заднекамерную модель ИОЛ, достичь максимально возможных функциональныхрезультатов.