Техника фиксации мягкой интраокулярной линзы при нарушении целостности капсулярного мешка и несостоятельности связочного аппарата хрусталика

    Случаи нарушения целостности капсулярного мешка при катаракте на фоне несостоятельности связочного аппарата хрусталика – достаточно часто встречающееся осложнение операции, особенно на стадии освоения технологии факоэмульсификации катаракты с использованием разрезов 2,2 мм и менее. Также достаточно часто встречаются случаи подвывиха хрусталика и ослабления/разрыва цинновых связок. Они могут быть вызваны генетически обусловленными заболеваниями, такими как синдром Марфана, синдром Вайля-Марчезани, псевдоэксфолиативным синдромом, травмой и др., и считаются наиболее сложными в хирургии катаракты [1].

    До недавнего времени подвывих хрусталика был абсолютным показанием к интракапсулярной экстракции катаракты, при проведении которой ликвидировался барьер между стекловидным телом и передней камерой глаза, что часто приводило к возникновению таких осложнений, как зрачковый блок, вторичная глаукома, макулярный отек, отслойка сетчатки, выпадение и грыжа стекловидного тела. Другим минусом технологии была необходимость проведения достаточно большого (до 10 мм) разреза роговицы, что вело к высоким степеням послеоперационного астигматизма, затруднению при коррекции зрения, нарушению прочностных свойств роговицы.

    Кроме того, отсутствие капсульного мешка – наиболее естественного места для имплантации ИОЛ, приводило к необходимости фиксировать интраокулярные линзы на других реактивных структурах глаза (в передней камере, в области зрачка, в цилиарной борозде, к радужке) [2]. Производимое опорными элементами ИОЛ постоянное давление на ткани, служащие для них опорой, приводило к возникновению значительных морфологических и функциональных нарушений в вышеперечисленных тканях, что в дальнейшем могло привести к возникновению таких осложнений, как хронический рецидивирующий увеит – в 1,2-2,4% случаев, синдром Эллингсона – в 2,4-2,5%, кистозный макулярный отек – в 3,6-12,1% [3, 4].

    Все эти осложнения заставляют искать способы сохранения капсульного мешка для последующей имплантации в него заднекамерной ИОЛ или фиксации мягкой ИОЛ при нарушении целостности капсульного мешка и несостоятельности связочного аппарата глаза.

    Цель – разработка и внедрение в клиническую практику нового способа фиксации мягкой интраокулярной линзы к радужной оболочке глаза при нарушении целостности капсульного мешка, несостоятельности связочного аппарата хрусталика при операционном разрезе 2,2 мм и менее.

    Материал и методы

    Под наблюдением в хирургическом отделении в течение 1 года находился 21 чел. (21 глаз), пациенты в возрасте от 50 до 75 лет. Среди них 13 мужчин и 8 женщин. С диагнозом «псевдоэксфолиативный синдром, осложненная катаракта, подвывих хрусталика» – 13 пациентов, «зрелая возрастная катаракта в сочетании со слабостью цинновых связок» – 5 пациентов, с «нарушением целостности капсулярного мешка во время операции» – 3 пациента.

    Все пациенты в разное время впервые обратились в филиал с жалобами на снижение остроты зрения, туман и пелену перед глазами.

    В Оренбургском филиале ФГБУ «Микрохирургия глаза» пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: сбор анамнеза, изучение жалоб пациента, исследование рефракции, авторефрактометрия, измерение ВГД, эхобиометрия, подсчет эндотелиальных клеток, биомикроскопия и офтальмоскопия.

    После обследования пациентам была предложена операция: ФЭК+ИОЛ.

    Техника операции: хирургическое вмешательство проводилось с использованием субтеноновой анестезии в нижне-внутреннем отделе глазного яблока. Вводилось 2 мл 2%-ного раствора лидокаина.

    Вариант первый: при наличии остатков капсулярного мешка в него (при возможности) или на него, после предварительно проведенной передней витрэктомии, с помощью инжектора 1,8 мм имплантировалась мягкая интраокулярная линза. Один гаптический элемент ущемлялся в операционной ране размером не более 2,2 мм и перевязывался полипропиленовой нитью 10,0. Перевязанный гаптический элемент заводился в капсулярный мешок, а игла выводилась через левый парацентез вперед концом с впрессованной нитью. Затем игла вводилась обратно через этот парацентез, прошивалась радужная оболочка в проекции операционного разреза. Игла выводилась через разрез. Следующий стежок параллельно зрачковому краю радужной оболочки, отступя от него 2 мм, накладывался через операционный надрез, игла выводилась через левый парацентез острием вперед. С помощью хирургического инструмента «микрокрючок радужный» захватывалась нить, идущая за иглой, и формировалось два конца нити, которые связывались между собой в узел. Интраокулярная линза центрировалась. При необходимости проводилась передняя витрэктомия. После проведенных манипуляций вымывался вискоэластик из передней камеры, гидратировались края раны и парацентезов. Операция заканчивалась введением под конъюнктиву дексаметазона с антибактериальным препаратом и 0,5 мл дипроспана парабульбарно.

    Вариант второй: при отсутствии капсулярного мешка фиксация мягкой интраокулярной линзы производилась за оба гаптических элемента. После предварительно проведенной передней витрэктомии с помощью инжектора 1,8 мм мягкая интраокулярная линза имплантировалась в переднюю камеру глаза. Предварительно на 6 часах делался дополнительный парацентез 1,1 мм. Один гаптический элемент ущемлялся в операционной ране размером не более 2,2 мм и перевязывался полипропиленовой нитью 10,0. Перевязанный гаптический элемент заводился под радужку, и игла выводилась через парацентез с формированием петли, затем проводилась повторно через парацентез с формированием второй петли. Концы петель связывались между собой с формированием фиксирующего узла на радужке.

    Второй гаптический элемент выводился в операционную рану, перевязывался полипропиленовой нитью 10,0 и подшивался по вышеописанной технике. Интраокулярная линза центрировалась. При необходимости проводилась передняя витрэктомия. После проведенных манипуляций вымывался вискоэластик из передней камеры, гидратировались края раны и парацентезов. Операция заканчивалась введением под конъюнктиву дексаметазона и 0,5 мл дипроспана парабульбарно.

    Результаты

    По описанной методике прооперировано 3 пациента с имевшими место нарушениями целостности капсулярного мешка во время операции и 18 пациентов с нарушением состоятельности связочного аппарата хрусталика. В послеоперационном периоде положение интраокулярной линзы оставалось правильным и стабильным в течение всего срока наблюдения. Острота зрения составляла от 0,3 до 1,0 в зависимости от состояния макулярной зоны.

    В позднем послеоперационном периоде наблюдался отек макулярной области (синдром Ирвина-Гасса) – 5 случаев. Осложнения купированы медикаментозно. Показатели ВГД оставались компенсированными во всех случаях. Отдаленные результаты прослежены до 1 года.

    Заключение

    Анализ результатов предлагаемого метода фиксации интраокулярной линзы к радужке свидетельствовал о простоте и безопасности проведения манипуляций при сохранении размера разреза роговицы не более 2,2 мм, обеспечивал стабильность положения интраокулярной линзы и отсутствие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, а также малое число осложнений в позднем послеоперационном периоде, что дает основание считать предлагаемый метод достаточно эффективным и малотравматичным.