Транспозиция мышц горизонтального действия при лечении косоглазия с V или А синдромами

Актуальность
В хирургической практике косолога нередко встречаются клинические случаи смешанных видов косоглазия — горизонтального и вертикального. Чаще всего проявления V- или А-синдромов связано с гипер (или гипо) функцией ЭОМ вертикального действия. Тактика хирургического подхода к таким видам косоглазия традиционна.
При наличии выраженных V- или А-синдромов без дисфункции вертикаломоторов одним из хирургических методов выбора становится проведение вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия. У ЭОМ — m.r. medialis et m.r. lateralis мышечные плоскости совпадают с горизонтальной плоскостью (Х ось). Ось вращения совпадает с Z осью — мышцы поворачивают глаз только по горизонтали. Принцип вертикальной транспозиции основан (Knapp) на изменении положения мышечной плоскости ЭОМ горизонтального действия относительно центра вращения глаза. Мышцы горизонтального действия помогают в поднимании глазного яблока при взгляде вверх и в опускании при взгляде вниз, а основное их физиологическое действие — движение по горизонтали в этих отведениях уменьшается. Перемещением ЭОМ горизонтального действия по вертикали (поднимая или опуская) данное физиологическое действие может быть усилено.
При перемещении m.r. medialis вниз, ее горизонтальное действие уменьшается при взгляде вниз и она действует как опускатель. При перемещении m.r. lateralis вверх ее горизонтальное действие будет снижено за счет увеличения функции поднимания.
Таким образом транспозицией ЭОМ горизонтального действия можно оказывать влияние на величину V- или А-синдромов. Транспозиция мышц горизонтального действия может выполняться как на одном глазу, в сочетании ослабления с усилением, так и на обоих глазах.
При проведении транспозиции ЭОМ горизонтального действия использовалась схема, описанная Noorden GK von в Atlas of Strabismus, ed 4. St Louis, Mosby–Year Book, 1983 (рис.).
Цель
Провести клинический анализ больных с косоглазием, осложненным V- или А-синдромами без выраженной гипер (гипо) функций вертикаломоторов.

Материалы и методы
На базе 3 офтальмологического отделения Новосибирского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова в период 2008 –2009гг. проведено хирургическое лечение 70 пациентам с косоглазием, осложненным V- или А-синдромами (табл.1) без выраженной гипер (гипо) функции вертикаломоторов.
Величина V- и А-синдромов учитывалась по разнице показателей угла косоглазия в положении головы вверх-вниз, с выделением показателей в 3 степени:
1 степень — разница показателей угла косоглазия при взгляде вверх-вниз до 10°;
2 степень — разница показателей угла косоглазия при взгляде вверх-вниз до 10°–15°;
3 степень — разница показателей угла косоглазия при взгляде вверх — вниз до более 15° (табл. 2).
В зависимости от выраженности синдрома и разнице показателей угла косоглазия в положении головы вверх-вниз транспозицию ЭОМ горизонтального действия выполняли со смещением сухожилия следующим образом:
— Угол косоглазия до 10° — смещение на 1⁄2 ширины сухожилия.
— Угол косоглазия от 10°до 15° — смещение на 2⁄3 ширины сухожилия.
— Угол косоглазия более 15° — смещение на ширину сухожилия.
Транспозиция ЭОМ горизонтального действия проводилась с соблюдением показателей расстояний от лимба до нового места прикрепления мышц.
Объемы ослабляющих и усиливающих операций определялись исходным углом косоглазия и проводились по стандартным методикам на одном или двух глазах (в зависимости от сопутствующего угла косоглазия по горизонтали).
Методика вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия проводилась по следующей схеме.
Транспозиция при V-синдроме:
— m.r. medialis смещается в сторону вершины синдрома — вниз;
— m.r. lateralis смещается от вершины синдрома — вверх (табл. 3).
Транспозиция при А-синдроме:
— m.r. medialis смещается в сторону вершины синдрома — вверх;
— m.r. lateralis смещается от вершины синдрома — вниз (табл. 4).

Результаты
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия было прооперировано 70 пациентов. Получены следующие результаты.
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия при эзотропии (фории) в сочетании с V-синдромом было прооперировано 24 пациента на одном⁄двух глазах в зависимости от степени синдрома. Средний угол косоглазия был статистически достоверно уменьшен с 27,4 ± 5,3° (при исследовании по Гиршбергу) до 3,95 ± 2,91°(p = 0,00, t-тест). При этом соответственно получено полное устранение V-синдрома в 85%, ослабление V-синдрома в 10%, переход из V-синдрома в А-синдром 5% (табл. 5).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия при экзотропии (фории) в сочетании с V-синдромом был прооперирован 21 пациент на одном⁄двух глазах в зависимости от степени синдрома. Средний угол косоглазия был статистически достоверно уменьшен с 29,7 ± 6,28° (при исследовании по Гиршбергу) до 3,4 ± 3,79°(p = 0,00, t-тест).
При этом, соответственно, получено полное устранение V-синдрома в 92%, ослабление V-синдрома в 5%, переход из V-синдрома в А-синдром 3% (табл. 6).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия при эзотропии (фории) в сочетании с А-синдромом было прооперировано 17 пациентов на одном⁄двух глазах в зависимости от степени синдрома. Средний угол косоглазия был статистически достоверно уменьшен с 23,6 ± 3,46° (при исследовании по Гиршбергу) до 2,65 ± 3,79° (p = 0,00, t-тест).
При этом соответственно получено полное устранение А-синдрома в 87%, ослабление А-синдрома в 11%, переход из А-синдрома в V-синдром 2% (табл. 7).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия при экзотропии (фории) в сочетании с А-синдромом было прооперировано 8 пациентов на одном⁄двух глазах в зависимости от степени синдрома. Средний угол косоглазия был статистически достоверно уменьшен с 20,5 ± 3,28° (при исследовании по Гиршбергу) до 2,6 ± 1,53° (p = 0,00, t-тест).
При этом, соответственно, получено полное устранение А-синдрома в 95%, ослабление А-синдрома в 4%, переход из А-синдрома в V-синдром 1% (табл. 8).

Выводы
1. Вертикальная транспозиция мышц горизонтального действия является одним из хирургических методов лечения содружественных видов косоглазия в сочетании с выраженным V- или А-синдромами без дисфункции вертикаломоторов.
2. При соблюдении всех правил транспозиции и, учитывая степени выраженности синдромов, данный метод дает хорошо прогнозируемый функциональный результат.