Вариант решения проблемы обезболивания пациентов с морбидным ожирением при витреоретинальных вмешательствах

    Актуальность. Морбидное ожирение (сверхожирение) представляет собой хроническое генетически обусловленное заболевание, при котором индекс массы тела (ИМТ) составляет более 40-50 кг/м2 (ВОЗ, 1997 г.), а риск осложнений общей анестезии чрезвычайно высок и значительно превышает риск оперативного вмешательства. Обеспечение безопасности анестезиологического пособия и оперативного вмешательства у пациентов с избыточным весом представляет собой наиболее сложную проблему в анестезиологической практике по следующим причинам:

    – проблема трудных дыхательных путей (короткая и ригидная шея, большой язык);

    – трудная ларингоскопия, высокий риск неудачной интубации по Маллампати, требуется фиброоптическая интубация трахеи;

    – высокий фактор риска по аспирации во время анестезии, (ларингеальная маска не желательна!);

    – синдром «хронической гиповентиляции», исходная дыхательная недостаточность до 2 степени;

    – анальгетическая доза опиоидов способна вызывать депрессию жизненно-важных функций организма и самостоятельного дыхания;

    – высок риск синдрома «сонного апноэ» в послеоперационном периоде;

    – ишемическая болезнь сердца, легочное сердце, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, синдром Иценко–Кушинга, гипотиреоидизм;

    – нарушены фармакодинамика и фармакокинетика препаратов для анестезии.

    Цель работы: предложить вариант обезболивания пациентов с морбидным ожирением при выполнении витреоретинальных вмешательств.

    Материалы и методы.Клинические наблюдения составили 2 случая в январе 2015 года: две женщины в возрасте 35 и 57 лет, которые были прооперированы по поводу регматогенной и диабетической отслойки сетчатки. Вес пациенток составил 166 и 170 кг при росте 165 и 169 см соответственно, а ИМТ 61.4 и 60.7 кг/ м2. Сопутствующими заболеваниями у пациенток были артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа средне-тяжелого течения.

    В период подготовки к оперативному вмешательству выявлена артериальная гипертензия А/Д =175/105 и 205/110мм рт. ст., Sat О2 – 92 % при FiO2 = 0.21. После легкой седатации (сибазон 5 + 5 мг и фентанил 0.05 + 0.05 мг фракционно) начиналась инфузия 1000 мг перфалгана (парацетамол в растворе). С антиэметической целью вводились внутривенно атропин (0.5 мг) и ондасетрон (8 мг), выполнялась ретробульбарная блокада (наропин 0.5 %), акинезия (лидокаин 2 %) и инсталляция инокаина в коньюнктивальную полость.

    Оперативное вмешательство начиналось после стабилизации систолического А/Д на цифрах 130-140мм рт. ст. и дополнительного введения кетонала (кетопрофен) 150 мг в/вено. При самостоятельном дыхании через назальные катетеры подавалась кислородо-воздушная смесь (FiО2=0.3), весь период операции осуществлялся динамический дыхательный и кардиомониторинги.

    Эффективность интраоперационной анальгезии оценивали в соответствии с критериями визуально аналого-вой шкалы (ВАШ), которая предназначена для определения субъективного ощущения боли пациентом и представляет собой прямую линию длиной 10 см. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная и конечная – невыносимая боль в точке 10.

    Результаты. Оперативные вмешательства прошли успешно. Болевые ощущения пациентки оценивали субъективно, как «слабую боль» в одном случае, соответственно 1-2 пунктам ВАШ, полное отсутствие болей и более комфортное течение послеоперационного периода во втором случае. Беспокойства, нарушений функции дыхания и гемодинамики мы не наблюдали. Это связано с воздействием применяемых неопиоидных препаратов как на центральные (перфалган), так и на периферические (кетонал) структуры передачи боли, не вызывая депрессии жизненно-важных функций организма.

    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) можно рассматривать как патогенетическое средство защиты периферических болевых рецепторов от активности медиаторов тканевого воспалительного ответа и, тем самым, как средство подавления периферической болевой трансмиссии.

    Парацетамол в отличие от НПВП не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет ЦОГ на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного действия парацетамола. Он подавляет ЦОГ-2 в ЦНС, а также снижает потребность в опиоидах. Перфалган не уступает стандартным дозам морфина и сравним с терапевтическими дозами НПВП.

    Выводы

    Комбинация неопиоидных препаратов, действующих на различные участки трансмиссии болей на периферии в области операционной травмы (кетонал) и на уровне спинного и головного мозга (перфалган) может быть методом выбора для обезболивания пациентов с морбидным ожирением при витреоретинальных вмешательствах.

    Выбранная тактика обезболивания, по нашему опыту, позволяет полностью избежать потребностей в опиоидах, позволяет выполнить вмешательство без общей анестезии, что обеспечивает большую безопасность анестезиологического пособия и послеоперационного периода, а также облегчает реабилитацию пациентов с этой патологией.