Влияние кераторефракционных вмешательств на тонометрические показатели

    Внутриглазное давление (ВГД) является одной из самых важных характеристик глаза. Нарушения офтальмотонуса являют собой причину снижения остроты зрения огромного числа пациентов, поэтому до настоящего времени не теряет своей актуальности вопрос стандартизации измерений ВГД.

    Интерес к изучению толщины роговой оболочки возник после публикаций результатов исследования по лечению офтальмогипертензии (Ocular Hipertension Treatment Study,OHTS) [7], Reykjavic Eye Study [9] и ряда других более ранних работ [6, 8, 10, 11]. При анализе результатов выяснилось, что одним из факторов риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является сравнительно тонкая роговица. В ходе исследования была выявлена обратная зависимость между толщиной центральной зоны роговицы и риском возникновения ПОУГ. Риск развития ПОУГ у лиц с толщиной роговицы менее 555 мкм превышал таковой у лиц с толщиной центральной зоны роговицы более 588 мкм примерно в три раза. Таким образом, занижение тонометрического показателя у лиц с более тонкой роговицей может привести к запоздалой диагностике ранних стадий глаукомы и недостаточной гипотензивной терапии [4].

    В настоящее время хирургическое лечение аметропий, в частности миопии методом LASIK (лазерный кератомилез in situ), получило очень широкое распространение. Число таких пациентов с каждым годом неуклонно растет. Некоторые из них уже вступают в «глаукомный возраст».

    В наших предыдущих работах отмечалось, что показатели ВГД, полученные при помощи пневмотонометра, увеличиваются по мере роста толщины роговицы [2, 3, 5]. В данной работе представлено исследование влияния биопараметров роговицы на показатели тонометрии одного и того же глаза, до и после лазерного вмешательства двумя различными методиками измерения; тонометрия по методу Маклакова и пневмотонометрия СТ-60 (Торсоn).

    Цель – определить влияние толщины роговицы в её центральной зоне до и после хирургического вмешательства (LASIK) на тонометрические показатели внутриглазного давления, и проведение анализа полученных результатов.

    Материал и методы

     Операции LASIK стали приемлемым методом для коррекции аномалий рефракции. Недавние исследования продемонстрировали, что это безопасная, эффективная и предсказуемая процедура для коррекции миопии и астигматизма.

    Клиническое исследование включило 250 соматически здоровых пациентов с миопией разных степеней от 18 до 46 лет при отсутствии другой офтальмопатологии. Для статистической обработки данных учитывали значения толщины роговицы в центральной оптической зоне как легко поддающийся стандартизации параметр. Проведено сравнительное исследование результатов аппланационной (метод Маклакова) и бесконтактной тонометрии. Срок наблюдения составил 3 года.

    Диаметр вмешательства составлял 6 мм. После местной анестезии микрокератомом срезался лоскут с поверхности роговицы толщиной 150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной порядка 3-5 мм. Все кераторефракционные вмешательства проводились на установке MEL-80, сопровождались истончением стромы роговицы пропорционально ее абляции по специальной программе. Строма очищалась от продуктов испарения, промывалась, и затем лоскут укладывался на место. Инстиллировали антибиотик, мидриатик, нестероидные противовоспалительные средства [1].

    Всем пациентам до и после хирургического вмешательства, через 1, 3, 6, 12 мес. проводили стандартное офтальмологическое обследование:

     - визометрия;

     - рефрактометрия;

     - биометрия;

     - кератометрия;

     - ультразвуковая пахиметрия;

     - некоторым пациентам кератотопография;

     - тонометрия по методу Маклакова;

     - пневмотонометрия СТ-60 (Торсоn).

    Результаты и обсуждение

    Оценивались изменения параметров толщины центральной зоны роговицы, радиуса кривизны, SHEPE фактора и уровня тонометрического внутриглазного давления.

    В качестве примера приведем табл. 1 с предоперационными и послеоперационными биометрическими данными пациента К., оперированного по поводу высокой миопии в нашей клинике.

    Показатели тонометрического внутриглазного давления по данным тонометра Маклакова составили 21 мм рт.ст. на обоих глазах, пневмотонометра – 17 и 16 мм рт.ст. на правом и левом глазу соответственно.

     После хирургического вмешательства LASIK показатели тонометрического внутриглазного давления по данным тонометра Маклакова составили 18 мм рт.ст. на обоих глазах, пневмотонометра – 9 и 10 мм рт.ст. на правом и левом глазу соответственно (табл. 2).

    Следует отметить, что роговичный «SHEPE», который до вмешательства имел положительное значение, после неизменно становился отрицательным, свидетельство того, что роговица на периферии становится круче, чем в своей центральной зоне.

    По совокупности всех обработанных данных получается следующее соотношение пахиметрических значений и ВГД (рис. 1, 2).

    Средние значения измерений для тонометра Маклакова составили 19,52±1,1 мм рт.ст. до хирургического вмешательства против 17,68±2,3 мм рт.ст. после, р<0,001.

    Для бесконтактного тонометра показатели составили 17,56±2,8 мм рт.ст. против 10,62±2,3 мм рт.ст. до и после хирургического вмешательства соответственно.

    Доказано, что результаты измерений тонометрического внутриглазного давления до и после интрастромального вмешательства LASIK по поводу коррекции близорукости достоверно отличаются в сторону их понижения из- за истончения центральной зоны роговицы. Следовательно, LASIK может изменять точность измерения ВГД при аппланационной тонометрии по Маклакову и бесконтактной тонометрии.

    Выводы

    1. Результаты тонометрии напрямую зависят от изменения центральной толщины роговицы, особенно это касается пневмотонометрических показателей.

    2. Для разной толщины центральной зоны роговицы существует свой уровень пневмотонометрического давления и давления, измеренного по методу Маклакова.

    3. Показатели внутриглазного давления статистически достоверно увеличиваются или уменьшаются по мере увеличения или уменьшения толщины роговицы (р<0,001), что подтверждается корреляционным анализом (SPSS).

    4. Следует отметить, что скорость роста показателей внутриглазного давления, полученных при помощи пневмотонометра, значительно выше скорости роста данных тонометра Маклакова.

    5. При использовании метода Маклакова важно учитывать не только пахиметрические показатели, но и данные радиуса кривизны роговицы.

    Показатели толщины роговицы важно учитывать не только в рефракционной хирургии, но и при патологии офтальмотонуса. Пациент, перенесший кераторефракционное вмешательство LASIK, с начинающейся глаукомой при прочих равных условиях будет иметь заниженные показатели тонометрического внутриглазного давления. Это чревато постановкой диагноза глаукомы на более поздних стадиях, когда часть остроты зрения будет безвозвратно утрачена. Поэтому такие пациенты должны находиться в особой группе риска.