Влияние сквозных радиальных насечек передней капсулы хрусталика на стабильность положения торических линз

    Технология выполнения факоэмульсификации возрастной катаракты продолжает непрерывно совершенствоваться. Это обусловлено разработкой микроинвазивных подходов, новыми моделями интраокулярных линз (ИОЛ), средствами фармакологического сопровождения. Все это направлено на достижение стойко высоких и стабильных зрительных функций, повышение прогнозируемости вмешательства и минимизацию его травматичности.

    Одним из существенных моментов, часто снижающих конечный результат факоэмульсификации (ФЭ) — высокую остроту зрения без дополнительной оптической коррекции, является наличие исходного роговичного астигматизма. В этой связи в последние годы значительную популярность приобрели торические модели ИОЛ [8]. Эффективность их имплантации определяется точностью совмещения осей цилиндров линзы и роговицы в ходе операции, а также ротационной стабильностью ИОЛ в послеоперационном периоде [11]. Но существенным их недостатком являются высокие требования к точному топографическому расположению данного типа ИОЛ в капсульном мешке относительно корригируемой оси роговицы. По данным литературы, даже небольшая девиация торической ИОЛ по оси, не превышающая 3 градусов, приводит к существенному снижению оптической коррекции астигматизма более чем на 10%. При повороте же на 10 градусов теряется примерно треть эффекта торической линзы. Полная утрата оптической эффективности торической ИОЛ происходит при повороте на 30 градусов [1].

    Одним из значимых факторов, приводящих к ротации ИОЛ по оси, является фиброз задней капсулы, формирующий сдавливание гаптических ее элементов и способствующий вращению линзы [2, 9, 11]. Особо высок риск развития капсулофимоза при недостаточном диаметре переднего капсулорексиса [7].

    Поэтому весьма актуальны поиски возможностей интраоперационной профилактики ротационной нестабильности торических моделей ИОЛ в послеоперационном периоде. В подобных случаях некоторые авторы используют интраоперационный первичный задний капсулорексис [4].

    Известны методики интраоперационной профилактики фиброза задней капсулы при имплантации обычных заднекамерных моделей ИОЛ. Так, в подобных случаях на нее наносят профилактические радиальные насечки, способствующие снижению натяжения и деформации капсульного мешка при формировании фиброза [3]. Но мы не нашли работ, посвященных изучению эффективности сквозных радиальных насечек на переднюю капсулу хрусталика при имплантации торической модели ИОЛ.

    Цель — изучение возможности применения сквозных радиальных насечек на передней капсуле для повышения стабильного положения торической ИОЛ.

    Материал и методы

    Проведен углубленный анализ результатов имплантации торической ИОЛ в 28 глазах 14 пациентов. Во всех глазах исходно имело место сочетание роговичного астигматизма с возрастной катарактой.

    Средний возраст пациентов составил 56,4±2,4 года (М±m), из них мужчин — 4, женщин — 10. Преобладала ядерно-кортикальная форма катаракты — 23 глаза (83%). В 16 глазах имел место прямой роговичный астигматизм, в 8 глазах — астигматизм с косыми осями; в 4 глазах — обратный астигматизм. Его степень варьировала от 1,0 до 4,5 дптр, в среднем — 2,75±1,75 дптр.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Расчет сферического компонента ИОЛ выполняли при помощи аппарата «IOL Master» («Carl Zeiss», Германия) по формуле Haigis. Для расчета цилиндрического компонента применяли данные кератотопографии (Pentacam с программным обеспечением компании-производителя торических ИОЛ). Предварительная разметка роговицы проводилась в соответствии с оn-line расчетом планируемого оптимального положения оси ИОЛ. Она выполнялась с использованием разметчика горизонтального меридиана с последующим наложением на глазное яблоко замкнутого кольца из полиметилметакрилата, на котором имеется градуировка [6]. Оценка расположения ИОЛ в капсульном мешке в послеоперационном периоде определялась путем измерения и сравнения угла между эписклеральными сосудами и градусом сильного меридиана при фотографировании переднего отрезка [10].

    Всем пациентам выполнялась стандартная методика ФЭ на аппарате Stellaris (США) через тоннельный разрез 2,2 мм. Использовалась комбинированная анестезия [5]. Диаметр выполненного переднего капсулорексиса составлял 5,5-6,0 мм. Имплантация ИОЛ осуществлялась с помощью инжектора в капсульный мешок. Во всех случаях имплантировалась гидрофобная акриловая ИОЛ модели AcrySof Toric (SN60AT, SND1T). После ее имплантации для правильного расположения ее главной оси в соответствии с расчетными параметрами проводилась окончательная миниротация ИОЛ в капсульном мешке с помощью шпателя. Обычно при вымывании вискоэластика из капсульного мешка мы старались создать небольшой угол «недокоррекции» (до 10 градусов) с учетом ее небольшой дальнейшей миниротации. Всю совокупность пациентов мы подразделили на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, степени зрелости катаракты и степени роговичного астигматизма. Как в основную, так и в группу сравнения вошло по 7 пациентов (по 14 глаз).

    В глазах основной группы после этапа имплантации ИОЛ нами дополнительно осуществлялись 4 профилактические радиальные сквозные насечки передней капсулы. Они выполнялись с помощью витреальных прямых ножниц (25G, длиной 0,5-0,7 мм). Далее производилась окончательная миниротация положения ИОЛ, вымывался остаточный вискоэластик, операция заканчивалась герметизацией разрезов. В группе сравнения подобные насечки не выполнялись.

    Мониторинг послеоперационного периода обеих групп включал показатели некорригированной остроты зрения, изучение положения ИОЛ и ее ротационной стабильности (положение цилиндрического компонента ИОЛ относительно сильного меридиана роговицы); визуальную оценку состояния передней капсулы, динамику размера капсулорексиса, толщину передней капсулы (определяемую с помощью ультразвуковой биомикроскопии, в мм). Сравнительная оценка показателей производилась на вторые сутки, на 12 и 24 неделях послеоперационного периода.

    Результаты

    ФЭ с имплантацией ИОЛ во всех глазах прошли без осложнений. Во всех глазах удалось расположить ИОЛ в полном соответствии с запланированным положением ее главной оси.

    Течение послеоперационного периода в обеих группах было ареактивным. На 2 сутки некорригированная острота зрения в обеих группах была сопоставимой и составляла 0,7±0,3. Отклонение положения оси ИОЛ относительно сильного меридиана отмечалось в 3 глазах основной группы и в 2 глазах группы сравнения. Оно было минимальным — не более 1-2°. Толщина передней капсулы в обеих группах была сопоставима — 0,015±0,002 мм в основной группе и 0,015±0,001 мм в группе сравнения.

    К 12 неделе постоперационного периода некорригируемая острота зрения в обеих группах по-прежнему была сопоставимой и составляла по 0,7±0,3. Положение ИОЛ оставалось стабильным. Ни в одном глазу не произошло смещения ИОЛ, потребовавшего хирургической повторной ротации. Ротационная стабильность составила 2±2°.Толщина передней капсулы хрусталика также была сопоставимой и составила в обеих группах в среднем 0,0155 мм. Диаметр капсулорексиса в обеих группах также был соразмерим с исходным — 5,5-6,0 мм. Ни в одном случае не отмечалось признаков фиброза передней капсулы хрусталика.

    К концу срока наблюдения (24 неделя) в 12 глазах основной группы некорригируемая острота зрения оставалась высокой (0,7-0,9), однако в 2 глазах отмечалось её умеренное снижение (до 0,6 н/к и 0,4 н/к). В обоих случаях оно было обусловлено смещением положения ИОЛ относительно сильного меридиана на 2° и 4° соответственно. Однако повторного хирургического вмешательства данная ситуация не потребовала. Толщина передней капсулы хрусталика составила в среднем 0,0155±0,002 мм; размер капсулорексиса — 5,5-6,0 мм. При визуальном осмотре отмечался незначительный фиброз края переднего капсулорексиса. Края сквозных насечек разошлись на 0,05 мм, что свидетельствовало о начале формирования фиброза капсульного кольца. Во всех глазах произошла адгезия передней капсулы к передней поверхности ИОЛ.

    Во второй группе к концу срока наблюдения в 2 глазах отмечено более значительное снижение некорригируемой остроты зрения (до 0,05 н/к и 0,3 н/к). В обоих случаях это было обусловлено выраженным смещением оптической оси ИОЛ (в одном глазу на 11°, в другом на 5°). При детальном визуальном осмотре состояния их капсулы хрусталика отмечено уменьшение размеров рексиса до 4,0-5,0 мм, значительное утолщение края переднего кругового капсулорексиса — до 0,032 мм. Выявлено также изменение формы рексиса (его овализация вследствие фиброза), что может предполагать также наличие скрытого дефекта связок капсулы хрусталика. Кроме того, в обоих глазах произошла адгезия передней капсулы к поверхности ИОЛ. Толщина передней капсулы хрусталика составила в среднем 0,028 мм. Эти случаи потребовали повторной хирургической ротации ИОЛ, которая была выполнена успешно. Зрительные функции были восстановлены до исходных.

    В остальных 12 глазах второй группы острота зрения оставалась высокой, роговичный астигматизм был максимально откорригирован, толщина капсулы хрусталика составила в среднем 0,028 мм, диаметр капсулорексиса — 5,5-6,0 мм, ротационная стабильность не превышала 1°.

    Выводы

    По нашим данным при сроке наблюдения до 24 недель применение сквозных радиальных надрезов края передней капсулы при имплантации торической ИОЛ обеспечивает предотвращение формирования фиброзного кольца передней капсулы хрусталика, тем самым ослабляя деформацию капсулы и существенно снижая риск ротации положения ИОЛ в послеоперационном периоде.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 180-185.