Возможности предоперационной подготовки к факоэмульсификации глаз с некупирующимся острым приступом факоморфической глаукомы

Актуальность.Патогенетически ориентированной тактикой хирургического лечения закрытоугольной глаукомыявляетсяфакоэмульсификация (ФЭК) увеличенного в размерах хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Однако примернов 20-35%подобных глаз имеется высокий уровеньВГД(около 40 мм рт.ст.), чтосоздает высокий риск экспульсивной геморрагии при выполнении данного вида хирургии [2,3]. Поэтому проблема эффективного купирования высокого ВГДявляется актуальной.

Лазерная иридэктомия возможна лишь при наличии прозрачности роговицы и достаточной глубины передней камеры, и эффективна лишь при функциональном блоке УПК, в то время какв большинстве подобных случаевимеется мелкая передняя камера, гипертензионный отекроговицы и органический блокУПК. Антиглаукоматозные вмешательства проникающего типана фоне высокого ВГД чреваты тяжелыми интраоперационнымиосложнениями.

Нами накоплен определенный опыт выполнения предварительнойдиодлазернойциклофотокоагуляции(ЦФК) в подобных случаях.

Цель работы. Изучить клиническую эффективность предварительнойЦФК при подготовкепациентов с закрытоугольной глаукомой с высокимуровнем ВГДк выполнению факоэмульсификации.

Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение 68 глаз пациентовс некупирующимся медикаментозно острым приступом первичной закрытоугольной глаукомы(68 пациентов, 22 мужчины, 46 женщин). Их возраст: от 42 до 73 лет. Клиническая характеристика: во всех глазах имел местоинтенсивныйи длительный болевой синдром (от 14 до 45 дней); застойная инъекция глазного яблока, мелкая передняя камера (1,8-2,5 мм), полная блокада угла передней камерыкорнем радужки; в 16 глазах –отечная кератопатия.

Во всех глазахпередне-задний размер хрусталика был увеличен и варьировал от 4,8 до 6,3 мм. Передне-задняя ось глаза колебалась от 20,2 до 22,3 мм (в среднем21,6 мм). Биомикроскопическиво всех случаях определялсянабухающий, мутнеющийхрусталик. Несмотря намаксимальный медикаментозный гипотензивный режим, уровеньВГД оставался высоким:32-55 мм рт.ст. (в среднем 36,2 мм рт.ст.). Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,6 до правильной светопроекции, составив в среднем0,2.

В 14 глазах была выполненалазерная иридэктомия, но уровень ВГДоставалсяна высоких значениях (28-41 мм рт.ст.).В остальных 54 глазах выполнить ЛИЭ оказалось проблематичным.

Во всех случаях для купирования высокого уровня ВГД нами выполнялась ЦФК (диодный лазерАЛОД-1, Россия, 810 нм).Коагуляты наносили трансконъюнктивально (вначале – пробные, в верхне-наружном квадранте на различном расстоянии от лимба: от1,5 до 4,0 мм). Критерийпопадания на проекцию цилиарного отростка– характерный звуковой щелчок. После этого выполнялась топографическая разметка поверхности конъюнктивы, строго на данном расстоянии от лимбав 8 меридианах (р-р бриллиантовой зелени). Всепоследующиекоагулятынаносилисьпо данной разметке,вдоль лимбав однулинию, вплотную друг к другу [1]. Протяженность нанесения коагуляции составлялаот 120° до 180°.Мощность:от1700 до 2100 мВт, число коагулятов:от 15 до 22,экспозиция–2 сек. Критерий эффективности –достижение стойкого снижения уровня ВГД, безопасного для выполнения ФЭК.

Результаты. Все пациенты хорошо перенесли данную операцию. Послеоперационное лечение: инстилляции дексаметазона с растворами антибиотиков,ежедневные субконьюнктивальные инъекции дексаметазона(по 0,3 мл)в течениепервых 3-4 дней.

Уже на 1-е сутки после ЦФК все без исключенияпациенты отметилиэффективноекупирование болевого синдрома. Во всех глазах произошло снижение уровня ВГД. Степень его снижения составилаот15 до 27 мм рт.ст. (в среднем на 21,5+0,3 мм рт.ст).

Наиболее эффективно уровень ВГД снизился в 53 глазах (с исходным ВГД от 32 до 43 мм рт.ст.), где каждыйкоагулят сопровождалсячеткими звуковыми щелчками. Уровень ВГД в них на 2-кратных инстилляциях0,5% р-ратимолола и2% р-радорзопта – от 18 до 24 мм рт.ст.

В 15 глазах(исходное ВГД от 40 до 55 мм рт.ст.) уровень ВГД такжезначительно снизился, нона подобном гипотензивном режимевсеже оставался на границах субкомпенсации: от 24 до 27 мм рт.ст.

В 16 глазахснижение уровня ВГД сопровождалось увеличениемглубины передней камеры (на 0,1-0,2 мм), в остальных глазах этого не наблюдалось.

В большинствеглазсохранялась умеренная послеоперационная воспалительная реакция глаза втечение2-3 недель, затемона купировалась.

К10-20 суткам во всехбез исключенияглазахотмечено выраженное снижение уровня ВГД:в 56 глазахуровеньВГД составил15-24 мм рт.ст.,в 13 глазах – 25-7 мм рт.ст.

В 14 глазах уровень ВГД стойко снизилсябез гипотензивного режима до15-19 мм рт.ст. В 40 глазах –на гипотензивном режиме (инстилляции ингибиторовкарбоангидразы, бета-блокаторов, или их комбинации) до18-24 мм рт.ст.В 13 глазахс аналогичным гипотензивным режимом – до25-27 мм рт.ст.

Спустя 1 месяцвсе без исключения глазабыли спокойными,уровеньВГД в 59 глазах составлял 16-23 мм рт.ст., в 9 глазах – 25-27 мм рт.ст. на умеренном гипотензивном режиме.

К этому сроку, всем пациентам была успешно выполненаФЭКпо стандартной технологии с имплантациейзаднекамерных моделей ИОЛ в капсульный мешок. Компенсация ВГД позволила избежать геморрагических осложнений.

Выводы.

1. Выполнение предварительной ЦФКпри планировании ФЭ в глазах с острым приступом факоморфической глаукомы позволило добиться значительного снижения ВГДво всех глазах уже через сутки. Наиболее эффективной оказаласьстепень снижения уровня ВГД вглазах с максимальнотопографически точной коагуляцией в проекции цилиарных отростков.

2. Данная методика является безопасной и малотравматичной еевполне можно использовать в подобных случаях, как предварительный гипотензивный этапперед основным лечением: ФЭК с имплантацией ИОЛ.