Выбор метода обезболивания при экстрасклеральном пломбировании

    Актуальность. По литературным данным, при операции экстрасклерального пломбирования применяется общая (Sajedi P., Nejad M.S., Montazeri K., Int J Prev Med., 2013), ретробульбарная (Mandelcorn E.D., Can J Ophtalmol., 2009), и комбинированная анестезия (Vogt G., Heiden M., Reg Anesth Pain Med., 2003). Также используется субтеноновая анестезия. Для регионарной анестезии разные авторы используют различные анестетики.

    Цель работы – сравнить течение анестезии, ее стоимость и результаты операции экстрасклерального пломбирования, проведенной под общей, регионарной и комбинированной анестезией.

    Материал и методы. В исследование вошли 3 группы пациентов:

    1. Прооперированные под общей анестезией (22 пациента, OD – 12, OS – 10), возраст от 21 до 78 лет (средний возраст 42 года), мужчины – 10 (45 %), женщины – 12 (55 %). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь – 14 пациентов (64 %), ПИКС – 6 пациентов (27 %), ОНМК – 5 пациентов (23 %), сахарный диабет – 4 (18 %).

    2. Прооперированные под комбинированной анестезией (10 пациентов, OD – 6, OS – 4), возраст от 19 до 67 лет (средний возраст 44 года), мужчины – 5 (50 %), женщины – 5 (50 %). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь – 6 пациентов (60 %), ПИКС – 2 (20 %), ОНМК – 2 (20 %), сахарный диабет – 1 (10 %).

    3. Прооперированные под регионарной анестезией (20 пациентов, OD – 10, OS – 10), возраст от 16 до 82 лет (средний возраст 37 лет), мужчины – 9 (45 %), женщины – 11 (55 %). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь – 15 пациентов (75 %), ПИКС – 6 (30 %), ОНМК – 3 (15 %), сахарный диабет – 4 (20 %), порок сердца – 1 (5 %).

    Схема общей анестезии с ИВЛ: после стандартной премедикации (опиат, бензодиазепин, антигистаминный препарат, атропин) осуществляется индукция пропофолом, вводится миорелаксент (тракриум). Устанавливается ларингеальная маска, поддержание анестезии осуществляется севораном. При необходимости во время операции для усиления обезболивания вводится фентанил.

    Комбинированная анестезия: после установки ларингеальной маски на фоне поддержания анестезии севораном ретробульбарно вводится 2-3 мл наропина.

    Алгоритм регионарной анестезии: За 10-15 минут до операции ретробульбарно вводится 3-4 мл наропина, выполняется окулопрессия 3-5 минут. Объем вводимого анестетика зависит от индивидуальных особенностей пациента (размеров орбиты, длины глаза). Анестетик не должен ограничивать подвижность глазного яблока. Через 3-5 минут проводится контроль эффективности ретробульбарного блока. При наличии полной акинезии глазного яблока, умеренного птоза можно начинать операцию. Перед операцией вводится стандартная премедикация, при необходимости проводится внутривенное потенцирование региорнарной анестезии (бензодиазепин, наркотический анальгетик).

    Результаты и обсуждение:

    1. Результаты операции: visus в 1 группе от 0,03 до 0,75 (среднее значение 0,262±0,051), во 2 группе от 0,04 до 0,55 (среднее значение 0,259±0,058), в 3 группе от 0,03 до 0,85 (среднее значение 0,248±0,062). Достоверных различий между группами нет, то есть послеоперационная острота зрения не зависит от вида анестезиологического пособия. Количество рецидивов отслойки сетчатки в группах достоверно не отличалось (в 1 группе – 6 (27 %), во 2 – 3 (30 %), в 3 группе – 5 (25 %), и не зависит от вида анестезиологического пособия. Осложнений анестезиологического пособия не было во всех группах.

    Течение анестезии в группах с общей, комбинированной и регионарной анестезией сравнивалось по следующим параметрам: 1. Субъективные неприятные ощущения во время операции (в 1 и 2 группе – нет, в 3 – 4 пациента (20 %). 2. Повышение ЧСС (1 группа – 12 пациентов (55 %), 2 – 0, 3 – 4 (20 %). 3. Повышение АД (1 группа – 14 пациентов, 2 – 0, 3 – 4 (20 %). 4. Потребность в дополнительном обезболивании (внутривенное введение фентанила) (1 группа – 14 пациентов, 2 – 0, 3 – 4 (20 %). 5. Послеоперационное наблюдение анестезиологом (1 группа – 1 час, 2 – 1 час, 3 – не требуется). 6. Боль после операции (1 группа – 8 пациентов (36 %), 2 – 0, 3 – 0). 7. Тошнота после операции (1 группа – 1 пациент (5 %), 2 – 0, 3 – 0). 8. Послеоперационный озноб (1 группа – 7 пациентов (32 %), 2 – 4 (40 %), 3 – 0).

    Если считать стоимость препаратов применяемых для премедикации при использовании сравниваемых методов анестезии одинаковыми, то при предлагаемой методике регионарной анестезии стоимость анестезии:

    Наропин – 1485 р (5 флаконов), 1 флакон – 297 р. Итого: цена анестезии = 297 р.

    По стандартной методике (общая анестезия): Пропофол (5 амп.) – 610 р., 1 ампула – 122 р.; Тракриум (5 амп.) – 1005,8 р., 1 ампула – 201,16 р.; Севоран (1 флакон 250 мл) – 9398,30 р. Расход анестетика (мл/час) = 3 х FGF х Cvpan, (Грицан А.И., Кемерово, 2008), где FGF – поток свежего газа, л/мин., Cvpan – концентрация анестетика на испарителе, об %. Расход анестетика (мл/час) = 3 х 6х 2 = 36 мл. Если предположить, что продолжительность операции 1 час, то цена израсходованного севорана = 36 х 9398,3 / 250 = 1353,36 р. LMA SUPREME – 1430,13 р. + затраты на дыхательный контур, уголок, амортизацию аппарата ИВЛ, растворы для инфузии.

    Итого: цена анестезии = 122+201,16+1353,36+1430,13 = 3106,65 р.

    При использовании регионарной анестезии экономическая эффективность = 3106,65 – 297 = 2809,65 р.

    Цена комбинированной анестезии = 297+3106,65 = 3403,65 р.

    Таким образом, общая анестезия:

    1) полностью исключает эффект «присутствия» пациента на операции;

    2) создает оптимальные условия для хирурга, так как исключает двигательную активность пациента.

    Однако имеет ряд недостатков:

    1) высокий риск осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;

    2) выполнение операции возможно не ранее чем через 6 часов после приема пищи;

    3) необходимость проведения инфузионной терапии, послеоперационного наблюдения анестезиологом в течение нескольких часов;

    4) отсутствие послеоперационного обезболивания и риск развития окуловисцеральных рефлексов в послеоперационном периоде;

    5) когнитивные расстройства после общей анестезии (расстройства памяти, внимания);

    6) загрязнение воздуха операционной ингаляционным анестетиком;

    7) высокая стоимость анестезии.

    Применение регионарной анестезии:

    1) позволяет обеспечить адекватную интра- и послеоперационную анестезию;

    2) может применяться у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;

    3) позволяет выполнять операцию у пациентов с «полным» желудком;

    4) не требует длительного послеоперационного наблюдения в операционной и инфузионной терапии;

    5) снижает риск развития когнитивных расстройств, за счет применения низких доз наркотических препаратов;

    6) не загрязняет ингаляционным анестетиком воздух операционной;

    7) снижает стоимость анестезии на несколько тысяч рублей.

    Однако при применении этой методики существует риск осложнений:

    1) ретробульбарной гематомы (в нашем центре частота развития 0,12 %);

    2) перфорации глаза иглой;

    3) развития токсической реакции на местный анестетик;

    4) повреждения зрительного нерва, развития птоза, косоглазия.

    Комбинированная анестезия сочетает в себе преимущества общей и регионарной анестезии. При комбинированной анестезии на всех этапах операции отмечается стабильная гемодинамика, не требуется углубление анестезии и послеоперационное обезболивание. Однако при выборе этого метода обезболивания возможно развитие осложнений как общей, так и регионарной анестезии.

    Вывод

    Все 3 вида анестезии могут применяться при операции экстрасклерального пломбирования, и метод обезболивания должен выбираться анестезиологом индивидуально для каждого пациента с учетом его пожеланий, психологического состояния, возраста, сопутствующей соматической патологии. По нашему мнению, регионарная анестезия может быть методом выбора у адекватных взрослых пациентов при операции экстрасклерального пломбирования, а общую анестезию лучше комбинировать с регионарными методами обезболивания.