1.1. Актуальность проблемы повышения качественных показателей зрения при коррекции аномалий рефракции на современном этапе развития рефракционной хирургии

    Многочисленные исследования доказали эффективность, безопасность, стабильность и предсказуемость рефракционных эксимерлазерных операций при коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма [33, 82, 128].

    Корригирующий эффект эксимерлазерных рефракционных вмешательств, обеспечивающий достаточно высокое профессиональное зрение, составляет более 96% [8, 15, 16, 74]. Однако неуклонный рост подобных операций приводит к тому, что наличие неудовлетворительного исхода даже у относительно небольшой доли пациентов, делает эту проблему весьма насущной и актуальной. Массовость рефракционной хирургии привела к большому количеству наблюдений, которые, несмотря на устранения дефокусировки глаза, полученной высокой остроты зрения, не привели пациентов к полной удовлетворенности результатами операций [1, 26, 71, 93].

    Большое количество исследований, посвященных анализу функциональных результатов стандартных алгоритмов абляции при коррекции рефракционных нарушений, показало наличие побочных эффектов, влияющих на тонкие функции зрения [10, 49, 65, 82, 87, 91, 98, 106].

    По мнению многих авторов, необходимо оценивать возможности органа зрения рефракционных пациентов с позиций требований профессии, спорта, применительно к способности вождения автотранспорта, к возможности трудоустройства, к зрительной работоспособности пациентов, к срокам восстановления зрительных функций после операции. Специалисты в своих работах говорят о важности оценки тонких функций зрения – чувствительности к ослеплению, пространственной контрастной чувствительности, низкоконтрастной остроты зрения [12, 18, 22, 31, 73, 136, 138, 140, 141].

    Другие рефракционные хирурги заявляют о необходимости включить функциональные тесты пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в список до- и послеоперационных обследований пациентов [13-17, 22, 24, 26, 29].

    Многовековая проблема офтальмологов по оценке качества оптики человеческого глаза решена, благодаря динамическому развитию современной рефракционной хирургии. Появление все более совершенной диагностической аппаратуры способствовало выявлению и измерению погрешностей и искажений, зачастую далеко не идеальной от природы оптической системы глаза [2, 9, 21, 23, 25, 34, 41, 73, 91, 102, 131].

    Кератотопография и аберрометрия глаза стали рутинными способами исследования на этапе планирования рефракционных вмешательств, а персонифицированные операции на основе полученных данных – стандартной процедурой для любого рефракционного хирурга [4, 5, 95, 119, 125, 137]. По данным Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, в настоящее время во всем мире 40% хирургов отдают предпочтение персонализированной абляции по данным топографии роговицы, так как в научных исследованиях доказано, что аберрации роговицы существенно превалируют над аберрациями всего глаза. Кроме того, астигматизм, а также аберрации 3-го порядка (кома), 4-го порядка (сферическая аберрация) имеют роговичное происхождение [13, 140].

    Несмотря на то, что сформировалось более глубокое понимание проблем оптики глаза человека, оснащение современных лазеров новейшим техническим и программным обеспечением с новыми модифицированными алгоритмами абляции, лучший метод и принцип еще не определены [40, 43, 44, 45, 70]. Решение проблемы сохранения стабильными тонких функций зрения, а именно сумеречного зрения, зрения в условиях различной степени освещенности, отсутствия эффекта «гало», бликов, засвета продолжает оставаться сверхзадачей в современной рефракционной хирургии [4, 5, 9, 13, 19, 93, 108, 126].

    Недостатки традиционных и асферических алгоритмов эксимер-лазерного воздействия

    Многие авторы, исследующие результаты проведенных рефракционных операций с использованием стандартного алгоритма эксимерлазерного воздействия, первым из которых был Holladay J.T. (2002), выявили, что стандартная операция не всегда приводит к оптимальному результату. Причиной тому служит индуцирование аберраций высокого порядка самой операцией [35, 36, 47, 74, 91]. По результатам большого числа исследований, известно, что в 2 раза повышаются аберрации 3-го и более порядков. Значительное влияние на изменение аберрационного баланса оказывает сферическая аберрация. Авторы отмечают, что происходит 4-кратное увеличение сферической аберрации и отмечается тенденция к ее росту с увеличением степени коррекции аметропии [10, 18, 37, 54, 65, 87, 117, 134].

    При коррекции миопии происходит это следующим образом – изменяется естественная форма роговицы: из более вытянутой она становится сплющенной. Иначе говоря, форма (prolate) с более крутой центральной частью и плоской периферической, с показателем асферичности, имеющим отрицательную величину, меняется на форму (oblate) – с более уплощенной центральной частью и с увеличенной кривизной на периферии [75]. Q-фактор при этом приобретает положительное значение. Чем большая степень миопии корригируется по стандартной методике, тем больше увеличиваются положительные сферические аберрации, и положительное значение Q-фактора возрастает.

    Как следствие, уменьшается величина эффективной оптической зоны и снижается качество зрения после операции. По мере роста величины коррекции при миопии среднее уменьшение функциональной оптической зоны, по данным исследователей, составляет 1,2 мм на 1,0 дптр [46, 75, 104].

    Стандартная операция имеет своей целью получить сферическую поверхность роговицы с измененным радиусом кривизны. Расчет такой операции производится по формуле Munnerlyn C.R. (1988) «Сфера-минус-сфера» [97]. Также рассчитываются очки и сферические контактные линзы.

    Тонкие, отличные от дефокуса погрешности, в том числе и асферичность, в случае стандартного алгоритма не учитываются. Протокол эксимерлазерного лечения игнорирует асферичность, полагаясь только на парааксиальные методы. В свою очередь рефракционная операция, независимо от применяемой технологии, меняет естественную асферичность роговицы [68, 84]. Образно говоря, в процессе абляции по стандартному алгоритму мы получаем резкий прогиб роговицы от центра к периферии, асферичность увеличивается по направлению к форме oblate, тем самым увеличивая количество сферических аберраций, объясняющих соответствующие послеоперационные жалобы пациентов [67, 101, 103].

    Один из способов улучшить качество зрения после эксимерлазерных рефракционных вмешательств, лежит в плоскости применения усовершенствованной программы с оптимизированной асферической переходной зоной – плавной переходной зоной, с постепенным изменением оптической силы от границы оптической зоны к периферии, ориентированной по Q-фактору [14, 19, 24, 38, 52, 54, 86, 105].

    Целевой поверхностью асферической операции является коническая поверхность, сечения которой вдоль сильного и слабого меридианов являются коническими кривыми [3]. При использовании асферического алгоритма учитывается средняя кератометрия, корреляция Q-фактора и сферической аберрации. Минимальное изменение кривизны (исходной асферичности) в процессе асферической операции, снижает индуцирование сферической аберрации, тем самым улучшая функциональные результаты коррекции [39, 42, 50, 85, 88, 92, 122].

    Асферический профиль абляции, оптимизированный по волновому фронту (WFO), используется во многих лазерных системах и в настоящее время относится к стандартному [61, 72, 94, 127, 132, 116, 124]. Такой способ позволяет корректировать один вид аберраций высокого порядка – сферическую аберрацию. Это происходит путем введения величины отрицательной сферической аберрации для компенсации послеоперационной положительной сферической аберрации. Расчет ее значения проводится по усредненной статистической базе данных, где среднее значение корригируемой миопии соответствует определенной величине сферической аберрации. Такой оптимизированный асферический алгоритм имеет ряд недостатков, которые стали очевидными при проведении значительного количества операций. По данным анализа результатов European Databank on Medical Devices (EUDAMED), Food and Drug Administration (FDA), были выявлены следующие осложнения:

    - центральные островки (Central Islands);

    - проблемы ночного вождения (Night Driving Problems).

    Machat J.J. и Holzman А.Е. (2006) в своей статье впервые сделали предположение, что аберрация кома (на топограмме это децентрированный островок) происходит из-за непредсказуемой гиперкоррекции отрицательной сферической аберрации [76].

    Следовательно, недостаток такого усредненного подхода в том, что можно произвести недокоррекцию или гиперкоррекцию сферической аберрации.

    По данным литературы, 12% людей имеют исходную, более отрицательную, чем в среднем в популяции людей, величину Q-фактора. Процент глаз с высокой отрицательной сферической аберрацией достаточно большой. В работе D. Gatinel (2002) сказано, что существует большая вариабельность при исследовании формы роговицы и 20% нормальных роговиц имеют сплющенную (oblate), сферическую (sphera) и форму в виде гиперболоида [67]. Пациентам перед операцией делается одинаковая для всех глаз усредненная коррекция сферической аберрации. Не учитывается тот факт, что достаточно много глаз с высокой отрицательной сферической аберрацией, с исходной сферической и даже сплющенной формой роговицы. Например, пациентам с гипервытянутой роговицей Machat J.J. и Holzman A.E. (2006) операцию с использованием этого алгоритма делать не рекомендуют [76]. Такого же мнения придерживается Schallhorn S.C. (2006) [120].