1.1. Анатомия дренажной системы глаза

    Для разработки технологии оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) необходимо рассмотреть дренажную систему глаза, методы ее визуализации и основные пути оттока водянистой влаги.

    Главным патогенетическим звеном ПОУГ является нарушение оттока водянистой влаги, который в норме, как известно, осуществляется по основным двум путям: трабекулярному и увеосклеральному [28]. Трабекулярный путь оттока более значим в гидродинамическом плане, так как именно через отходящие от него коллекторные канальцы по дренажной системе глаза оттекает до85% ВГЖ[185]. Водянистая влага продуцируется эпителиальными клетками внутреннего непигментированного слоя ресничных отростков цилиарного тела [25]. Трабекулярный путь оттока внутриглазной жидкости проходит через следующие морфологические структуры: трабекулу, Шлеммов канал, коллекторные канальцы и системы интра- и эписклеральных венозных сосудов. Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, отграниченную с внутренней стороны трабекулой, а с наружной – склерой. Ширина его просвета составляет 300-500 мкм, а его высота – около 25 мкм. Просвет канала чаще одиночный, но может быть двойным и даже множественным [49]. Большинство коллекторных канальцев (20-30) соединяются со Шлеммовым каналом в заднем его отделе, а затем впадают в эписклеральное венозное сплетение[22], которое связано с интрасклеральным венозным сплетением25-30 анастомозами[49]. Отдельные крупные коллекторы (водяные вены) выходят на поверхность склеры и впадают в эписклеральные вены [110, 127]. Длина водяной вены колеблется от 0,1 до 10 мм и больше, ширина– между0,01 и0,1 мм[23, 86].

    В составе трабекулярной сети различают 3 слоя: 1-й слой – увеальная сеть, являющаяся продолжением цилиарной мышцы в сторону роговицы. Он состоит из 1-3 слоев пластин коллагеновой ткани, покрытых с обеих сторон базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются большие отверстия, которые не могут оказать сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, а между слоями пластин параллельно друг другу располагаются щели.

    2-й слой – корнеосклеральная сеть (несколько слоев очень тонкой соединительной ткани). В этом слое отверстия меньше, редко накладываются друг на друга, сопротивление движению оттока внутриглазной жидкости выше.

    3-й слой – эндотелиальная сеть (лежит между корнеосклеральной трабекулой и эндотелием внутренней стенки Шлеммова канала). Эта сеть состоит из соединительной ткани, 2-5 слоев фиброцитов и клеток, которые считают эндотелиальными. Внутриглазная жидкость проникает в Шлеммов канал благодаря двум разным механизмам: интра- и трансцеллюлярно[49].

    Шлеммов канал расположен глубоко в лимбе и отделен от передней камеры трабекулярной сетью. В норме высота щелевидного просвета канала достигает 0,28 мм. Ему свойственна различная проекция на зону корнеосклеральной трабекулы. Чаще он расположен в центре, реже проецируется в верхних или нижних отделах этой зоны.

    Трабекулярный путь оттока является о сновным для оттока внутриглазной жидкости из глаза, и именно этот путь оттока является наиболее значимым в патогенезе развития ПОУГ [92, 93, 167, 169]. По данным литературы в классификации ПОУГ выделяют четыре ее разновидности: хроническую(простую), глаукому с низким давлением, псевдоэксфолиативную и пигментную, где рассматривается основное место сопротивления для движения внутриглазной жидкости, а именно по отношению к трабекуле и Шлеммову каналу [1]. Так, при хронической (простой) глаукоме и глаукоме с низким давлением основным местом сопротивления оттоку является трабекулярная зона, при псевдоэксфолиативной и пигментной глаукоме – интрасклеральная зона, включая коллапс Шлеммова канала[46].

    Во второй половине ХХ в. Bill A. и соавторы установили наличие оттока водянистой влаги также через цилиарную мышцу, хориоидею и склеру при исследовании глаз человекообразных обезьян с помощью введения в переднюю камеру глаза альбумина, меченного изотопами йода [88-90]. Этот путь оттока был определен как увеосклеральный.

    В настоящее время имеются работы, убедительно свидетельствующие о единстве и целостности системы оттока внутриглазной жидкости с учетом увеосклерального пути[28]. В2006 г. Золотарев А.В. и соавторы на основании полученных результатов исследования перфузии аутопсированных человеческих глаз суспензией туши в условиях, приближенных к физиологическим, пришли к заключению, что путь оттока один, но имеет при этом две различные функциональные ветви. Первая – трабекулярная, реализуется благодаря множеству отверстий в трабекулярных пластинах, обеспечивающих ток жидкости «поперек» трабекулярной сети, т.н. транстрабекулярный. Вторая – увеосклеральная, обусловливается наличием межтрабекулярных щелей, продолжающихся в цилиарном теле в пространстве между пучками цилиарной мышцы, т.н. паратрабекулярный ток жидкости [41, 42]. Далее внутриглазная жидкость поступает в супрахориоидальное пространство, а затем вдоль водоворотных вен поступает в лимфатическую систему: в лимфатические сосуды орбиты и шеи.

    Следует отметить важное свойство трабекулярного аппарата как «самоочищающегося» фильтра, обусловленного транстрабекулярным током жидкости, создающим предпосылки для прохождения относительно крупных конгломератов [80, 102]. Внутриглазная жидкость, проходящая по «увеосклеральной ветви», т.е. межтрабекулярно, подобных условий для содержащихся в ней форменных элементов не создает. «Возможность выхода больших белковых молекул из полости глазного яблока обусловлена необычно высокой проницаемостью сосудов склеры и хориоидеи благодаря сильно выраженному периваскулярному пространству. Крупные белковые молекулы удаляются из периваскулярных пространств посредством структур, гистохимически схожих с лимфатическими» [28]. Последние работы убедительно доказывают существование структур, характерных для лимфатической системы в сосудистой оболочке глаза, в том числе и в цилиарной мышце [75]. Лимфатическая система вносит свой вклад в отток внутриглазной жидкости, и использование термина«увеолимфатический путь» является оправданным[182].