1.1. Частота и структура подвывиха хрусталика инволюционного генеза у пациентов перед ФЭ

    Термин «подвывих хрусталика», употребляемый в качестве характеристики состояния связочного аппарата хрусталика, трактуется различными авторами по-разному. Так группа авторов высказывается, что «в случаях подвывиха хрусталика, целесообразно говорить не только об изменениях связочного или, по терминологии Мальцева Э.В. (1988), «подвешивающего» аппарата хрусталика, но и обозначать эти нарушения, как дефекты связочно-капсулярного аппарата хрусталика, учитывая интимные связи между этими анатомическими образованиями» [1, 40, 44].

    Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007) считают, что: «в связи с появлением новых теорий механизма аккомодации и более глубокого изучения гистологического строения связочного аппарата хрусталика, назрела необходимость при его подвывихе говорить об изменениях не только его «подвешивающего» аппарата, но и в самой капсуле хрусталика. Поэтому, более правильным является рассматривать единый комплекс «хрусталик – капсула», в качестве системы с условным названием: «связочно-капсулярный аппарат хрусталика». При этом «вывих» и «подвывих» хрусталика могут трактоваться, как различные степени несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (выраженная и невыраженная, соответственно) [40, 41].

    Авторы считают, что приведенная ими динамическая классификация связочно-капсулярного аппарата хрусталика с рекомендуемой тактикой лечения не является универсальной, поскольку «вариабельность ситуаций намного многограннее» [41].

    Иошин И.Э. и Тагиева Р.Р. (2005), углубленно занимавшиеся вопросами ФЭ при исходном подвывихе хрусталика, употребляют термин: «инволюционная слабость цинновой связки и слабость связочной поддержки» [25]. Тем самым они акцентируют внимание на этиологию слабости цинновой связки: возрастной, либо травматической. Но, в качестве оценки градации дефекта цинновой связки они применяют такое понятие, как степень смещения хрусталика, используя классификацию степеней подвывиха хрусталика, предложенную Паштаевым Н.П. в 1986 году [62].

    Различные авторы, независимо друг от друга стали применять единый термин, наиболее точно характеризующий данное состояние как «недостаточность зонулярной поддержки», и даже «зонулярный статус» [63, 70]. Ряд зарубежных авторов при характеристике несостоятельности цинновой поддержки употребляют термины: «subluxed cataractous lens», «zonular dialysis» и «zonular weakness», т.е. «подвывих мутного хрусталика», «зонулярный диализ» и «зонулярная слабость» соответственно [105, 127, 128, 167].

    В литературе последних лет при характеристике данного состояния у пациентов перед экстракцией возрастной катаракты наиболее часто стал употребляться термин «подвывих хрусталика».

    Несмотря на явную актуальность проблемы подвывиха хрусталика у пациентов с катарактой, вопрос его частоты в литературе недостаточно освещен. Как правило, все авторы связывают ее с наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). Так, Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007) весьма неопределенно высказываются о том, что «проблема несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика не потеряла своего значения из-за большого количества таких пациентов» [40].

    Проведя анализ структуры и степени исходного подвывиха хрусталика у 170 пациентов в возрасте от 31 до 86 лет с катарактами различного генеза Иошин И.Э. с соавт. (2002) выявили: 1-ю его степень в 129 глазах (76%); 2-ю степень – в 34 глазах (20%); 3-ю степень – в 7 глазах (7%). Возрастная катаракта была в 64 глазах (37,6%), осложненная – в 80 глазах (47,4%), травматическая – 14 глаз (8,2%) и врожденная – 12 глаз (6,0%). Авторы отметили также, что сублюксация хрусталика при возрастной катаракте оказалась более характерной для перезрелых (51,5%), либо зрелых стадий катаракты (35,3%) [25, 28].

    Сублюксация хрусталика часто встречается при ПЭС, считает ряд авторов: Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Осипова Т.А. (2013); Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007); Брежнев А.Ю. (2015). Ими выявлена прямая зависимость между степенью атрофии радужки и частотой возникновения сублюксации хрусталика [11, 40, 42].

    О тесной взаимосвязи между слабостью цинновой связки и ПЭС свидетельствуют также работы Паштаева Н.П. с соавт. (2010). Авторы считают, что причинами равномерной слабости цинновой связки по всей ее окружности у пациентов в возрасте 30-76 лет являлись: наличие ПЭС, высокой степени миопии. Авторы также полагают, что увеличению за последние годы частоты случаев инволюционного подвывиха хрусталика при возрастной катаракте способствуют: увеличение продолжительности жизни с сопутствующим увеличением встречаемости ПЭС, глаукомы, высокий уровень глазного травматизма, распространенность миопии высокой степени [63].

    Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б. (2004) выявили наличие подвывиха хрусталика 1-2 степеней у 86% пациентов перед ФЭ (средний возраст – 66 лет), который был обусловлен инволюционным лизисом волокон цинновой связки [82]. В своих последующих работах авторы также показали, что ПЭС и характерная для него дистрофия связочного аппарата хрусталика сопутствуют возрастным катарактам в 40-70% случаев [79]. Горбунов А.А. с соавт. (2012) отмечают, что наиболее сложными в хирургии катаракты являются достаточно часто встречающиеся случаи подвывиха хрусталика и ослабления/разрыва цинновой связки, которые могут быть вызваны как генетически обусловленными заболеваниями, так и ПЭС, перенесенной травмой и др. [16].

    Осипова Т.А., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. (2013) представили данные о том, что перечень глазной патологии, сопровождающейся сублюксацией хрусталика различной степени, становится все шире. При этом, все чаще слабость цинновой связки обнаруживается в глазах с глаукомой и при ПЭС. Причинами нередкого сочетания катаракты с подвывихом хрусталика, по их мнению, являются повреждения связочного аппарата хрусталика за счет отложения псевдоэксфолиаций [60].

    Xiao Ma, Zhaohui Li (2014) анализировали генез исходных протяженных дефектов цинновой связки в 36 глазах 34 пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ (средний возраст – 53 года). Все они были прооперированы с марта 2005 года по январь 2009 года в центральной больнице г. Пекина (Department of Ophthalmology, General Hospital of PLA, Beijing, China). Из исследования исключались: синдром Марфана и разрывы задней капсулы. В 80,5% исследуемых глаз зонулярный дефект распространялся от 90 до 150 градусов, в 19,4% глаз он составил менее 90 градусов. Структура причин дефекта цинновой связки выглядела следующим образом: у 2-х пациентов с билатеральным зонулярным диализом (4 глаза) имелся ПЭС, в 20-ти глазах – травматический генез, в 3-х глазах – миопия высокой степени, в 5 глазах последствия острого приступа закрытоугольной глаукомы. В 63,9% глаз степень плотности ядра хрусталика по Buratto составляла 3, либо превышала ее. Лишь в 3-х глазах (8,3%) отсутствовали значимые помутнения хрусталика. В 8-ми глазах обнаруживались изменения переднего отрезка глаза в виде иридодиализа и разрывов сфинктера зрачка. В 21-ом глазу определялась исходная децентрация нативного хрусталика, в 10-ти глазах – его наклон [128].

    Михина И.В., Фабрикантов О.Л. (2014), исследуя частоту ПЭС у 56-ти пациентов (80 глаз), выявили, что он имел место в 37-ми случаях (53 глаза) и выражался 2-й стадией ПЭС (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2006), сочетался с частичным лизисом задней порции цинновой связки, сохранные ее порции различались по длине на 0,1-0,2 мм в различных сегментах. В 10-ти глазах имела место 3-я стадия ПЭС, поэтому для стабилизации капсульного мешка они имплантировали внутрикапсульное кольцо при хирургии. Таким образом, суммарное число пациентов с подвывихом хрусталика 1-й степени составило 79% [56, 79]. Как видно, фактором высокого риска подвывиха хрусталика при возрастной катаракте практически все авторы единогласно считают наличие ПЭС, однако, точных сведений о частоте ИПХПС перед ФЭ никто не приводит [112, 131, 138, 145, 148]. Между тем, эти сведения могли бы помочь в более объективном прогнозировании данного состояния перед выполнением ФЭ у данных пациентов.