1.1 Эндофтальмит

    Эндофтальмит (от греч. endo – внутри и ophthalmos – глаз) – это гнойное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза [11].

    Данное заболевание возникает вследствие контаминации бактериями или грибами во время травмы, интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде, в редких случаях – из-за распространения инфекции из эндогенных источников [4; 5; 10; 11; 13; 80–83; 95–102; 180; 191–196].

    1.1.1 Классификация

    Эндофтальмит подразделяют на острый послеоперационный, хронический послеоперационный, посттравматический, эндогенный [11; 33–34].

    Наиболее полную классификацию эндофтальмитов предложил А.М. Южаков в 1983 г. [34; 91] . Она разработана для посттравматических эндофтальмитов, но используется в клинической практике и для послеоперационных, и для эндогенных.

    Согласно классификации выделяют:

    1. Очаговый эндофтальмит (абсцесс СТ), стадии 1–2.

    2. Диффузный эндофтальмит, стадии 1–4.

    3. Смешанная форма, стадии 1–4.

    4. Панофтальмит.

    Панофтальмит – это последняя стадия эндофтальмита, характеризующаяся гнойным расплавлением оболочек глаза и выраженной болевой симптоматикой. При вовлечении орбитальной клетчатки в воспалительный процесс нарушается подвижность глазного яблока, развивается экзофтальм. Течение, как правило, бурно прогрессирующее, агрессивное, заканчивается гибелью глаза [5; 10; 11; 36; 39; 48; 50; 53; 55; 57; 83; 85; 105; 106; 144; 148; 168; 183; 193].

    Послеоперационный эндофтальмит классифицируется как острый при возникновении симптомов заболевания в период до 2 недель после выполненной операции [11; 16; 18; 23–25; 31; 38; 39; 95-102; 140–142; 156; 157; 172–177; 180; 182–188], в редких случаях – до 6 недель [98]. Учитывая патогенез заболевания, время, необходимое для миграции патогенов в заднюю камеру глаза и накопления там медиаторов воспаления, составляет не менее 2 суток [11; 98].

    При возникновении интраокулярного воспаления на 1–2-е сутки после операции правильнее классифицировать заболевание как экссудативно-воспалительную реакцию глаза (ЭВР) [2; 17; 68; 87; 88]. Отличительной особенностью ЭВР глаза от эндофтальмита является асептический характер воспаления [2; 17; 68; 87; 88]. В 1990 г. для обозначения данного типа послеоперационного воспаления использовали термин «псевдо-фако-анафилактический» эндофтальмит, с 1992 г. – «токсический синдром переднего сегмента глаза» [17]. В настоящее время в России чаще используется термин ЭВР глаза, за рубежом – токсический синдром переднего сегмента (TASS-синдром, Toxic Anterior Segment Syndrome) [2; 17; 87; 88; 107; 143]. В 1992 г. С.Н. Федоровым совместно с Э.В. Егоровой предложена классификация ЭВР глаза (Таблица 1).

    1.1.2 Частота развития острого послеоперационного эндофтальмита

    По данным исследования ESCRS, частота послеоперационного эндофтальмита после экстракции катаракты без применения интракамерального введения цефуроксима составляет 0,35%, с применением – 0,05% [95–99]. В США данные показатели составляют без применения интракамерального введения цефуроксима – 0,31%, с применением – 0,014% [177], в Китае без применения интракамерального введения цефуроксима – 0,06% [174]. Частота эндофтальмитов после микроинвазивной витрэктомии 23 и 25G в Швеции – 0,14% [119], в Индии – 0,052% [124], после антиглаукомных операций он встречается в королевстве Саудовская Аравия в 0,00074–0,00197% случаев [93], в США – в 1,1 [194], во Франции – в 0,06–0,2% случаев [104].

    В результате анализа количества осложнений около 15000 различных инъекций анти-VEGF препаратов было выявлено, что вероятность развития послеоперационного эндофтальмита составляет 0,2% [147], после имплантации Бостонского протеза (США) – до 13% [111; 132; 154].

    Эндофтальмит наносит огромный ущерб здоровью пациента и на долгое время может нарушить трудоспособность, а иногда и полностью лишить человека возможности выполнять определённые зрительные задачи. Поскольку последствия данного осложнения, как правило, носят необратимый характер, то и вернуть дооперационные зрительные функции бывает невозможно. Данное обстоятельство оказывает серьезное влияние на психо-эмоциональное состояние пациента, а также наносит удар по репутации клиники и офтальмохирурга. Поэтому меры профилактики и эффективного лечения послеоперационного эндофтальмита являются актуальной проблемой офтальмохирургии [3; 4; 23; 27; 58; 66–68; 78–81; 84; 161].

    1.1.3 Этиология и патогенез

    Самыми распространенными причинами развития острого послеоперационного эндофтальмита являются коагулазонегативные стафилококки, в частности Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (33–77%); Staphylococcus aureus (10–21%); β -гемолитические стрептококки, Streptococcus pneumoniae, ∂–гемолитические стрептококки (9–19%), Гр. «-» бактерии (6–22%), грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium (до 8%) [11; 13; 105; 126; 128; 130; 136; 146; 148; 151; 152; 156; 162; 167; 169; 180; 185; 191].

    При хроническом эндофтальмите наиболее вероятными возбудителями являются: Proprionibacterium acnes, Corynebacterium spp., S. epidermidis и грибы [98; 149; 157]. Микробный спектр возбудителей послеоперационного эндофтальмита примерно одинаковый во всех странах, что подтверждается крупномасштабными исследованиями: EVS (США, 1996) [125; 136; 169], ESCRS (9 стран Европы, 2007) [96–101; 169], Swedish National Study (Швеция, 2013) [128]. Отличаются этиологические причины развития эндофтальмита только в азиатских странах [98; 104; 122; 123; 141]. В данном регионе процент случаев эндофтальмитов, вызванных Гр. «-» бактериями и грибами, значительно выше, чем в Европе и Америке. В Китае вероятность выявить Гр. «-» бактерии при эндофтальмите достигает 26,2%, грибы – 16,7% [174], в Индии – Гр. «-» бактерии – 13,4%, грибы – 12,7% [123].

    В связи с активным применением интраокулярной антибиотикотерапии в качестве профилактики возрастает вероятность развития эндофтальмита вследствие контаминации метициллин-резистентными штаммами S. epidermidis и S. aureus (исследование Ocular TRUST, 2006) [94].

    Анализ этиологических причин послеоперационного эндофтальмита имеет большое значение для профилактической антибактериальной подготовки и послеоперационного лечения пациентов [28; 37; 40; 49; 51–53; 85; 91; 118; 123; 125; 126; 129; 130; 160]. Зная причину эндофтальмита, в процессе лечения можно вносить коррективы в антибактериальную терапию и прогнозировать предполагаемый исход. Так, при эндофтальмите, вызванном синегнойной палочкой, стрептококком или грибами, прогноз, как правило, неблагоприятный. Вероятность восстановить зрительные функции очень низкая, что связано с токсическим повреждением внутренних оболочек глаза этими возбудителями [134]. Поэтому ключевыми моментами в лечении являются, правильный забор материала до начала лечения для качественного выявления возбудителя и оперативное бактериологическое исследование.

    Как правило, воспаление начинается в передней и задней камерах глаза, далее на 3–4-е сутки после операции в воспалительный процесс вовлекается СТ [11; 98]. Накопление экссудата в полости СТ происходит достаточно быстро вследствие низкой естественной дренажной способности СТ. Зачастую экссудат с бактериями заполняет всю витреальную полость, формируется гнойный выпот, протекающий, как любой абсцесс в организме человека. В результате в полости СТ формируется фиброзный сгусток, способствующий развитию как передней, так и задней пролиферативной витреоретинопатии [98; 130; 144-154; 162-170]. Также немаловажным звеном патогенеза является вовлечение в воспаление сетчатки, приводящее к деструкции нейрорецепторного аппарата [4; 11; 98; 102; 118; 121; 126; 130; 167; 169; 172; 175; 185]. Повреждение внутренних оболочек происходит из-за медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, гидроперекиси, гидрорадикалы, брадикинины, простагландины и другие), а также из-за накопления продуктов жизнедеятельности бактерий (экзотоксины и протеазы) [98; 140]. Чем более глубокие слои сетчатки вовлекаются в процесс воспаления, тем меньше вероятность восстановления зрительных функций [36; 98].

    1.1.4 Снижение факторов риска и профилактика

    Внедрение туннельного бесшовного разреза роговицы способствовало повышению частоты развития эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты вследствие возможности всасывания в переднюю камеру слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде. В рамках исследования ESCRS было установлено, что у пациентов с роговичным туннелем вероятность развития эндофтальмита в 5,88 раз больше, чем при корнео-склеральном доступе [97–99]. Сформированный туннель более длинный и равномерный по длине и ширине, в то время как при роговичном доступе его ширина значительно превышает длину. Роговичный шов на разрез значительно снижает риск эндофтальмита [98]. Данные национального реестра случаев катаракты в Швеции подтверждают, что хорошо выполненный ступенчатый разрез роговицы характеризуется меньшей вероятностью развития эндофтальмита [156].

    В рамках исследования европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов установлено, что при имплантации силиконовых интраокулярных линз (ИОЛ) вероятность развития эндофтальмита в 3,13 раз выше в сравнении с линзами из акрила или другого материала [97–99; 156].

    На поверхности силиконовых ИОЛ могут образовываться микробные пленки, способствующие адгезии возбудителей послеоперационного эндофтальмита. Однако в литературе имеют место исследования с противоположными результатами сравнения акриловых и силиконовых ИОЛ [98]. Также немаловажным является материал, из которого выполнены гаптические элементы. При использовании линз с полипропиленовой гаптикой частота эндофтальмита повышается в связи с тенденцией стафилококков к адгезии на полипропилене. Имплантация ИОЛ с помощью пинцета как фактор, повышающий вероятность развития эндофтальмита, тоже указан в некоторых литературных источниках, однако в настоящее время эти данные не подтверждены [98]. То же самое касается таких факторов, как наличие или отсутствие иммуносупрессии и сахарного диабета, использование одноразового оборудования, амбулаторная хирургия катаракты [96–100; 122; 125; 167; 173]. Интраоперационные осложнения, такие как разрывы задней капсулы хрусталика, резко повышают вероятность развития эндофтальмита. До 2007 г. считалось, что вероятность воспалительных осложнений при этом увеличивается в 14–17 раз. Исследование ESCRS подтвердило повышение вероятности, но только лишь в 4,95 раза [96–100]; в исследовании, проведенном в Швеции, – в 3,65 раза [98; 156].

    Интракамеральное введения АБ препаратов снижает вероятность развития послеоперационного эндофтальмита в 4,92 раза [75; 95–98; 129; 142; 166; 170; 177; 184]. Введение 1 мг АБ препарата в переднюю камеру создает концентрацию 3300 мкг/мл, что в 100 раз превышает таковую при субконъюнктивальном введении [98]. Однако не все хирурги пользуются данной профилактической процедурой: в Европе – 74% опрошенных, в Великобритании – 55, в США – 22% [96; 98; 142; 177]. Наиболее частой причиной отказа от использования данного профилактического мероприятия является отсутствие в продаже подходящего лекарственного препарата. Для интракамерального введения с профилактической целью 80,3% опрошенных хирургов используют цефуроксим, 12,9 – ванкомицин, 6,8% – моксифлоксацин [98].

    В некоторых европейских странах для профилактики эндофтальмита применяют АБ препарат Апрокам© производства компании Thea, принадлежащий к бета-лактамным антибиотикам цефалоспоринового ряда, активный в отношении многих возбудителей бактериальных эндофтальмитов [98; 166]. В Российской Федерации зарегистрированных АБ препаратов для интракамерального или интравитреального введения нет.

    В целях снижения вероятности развития послеоперационного эндофтальмита, помимо интракамерального введения АБ препаратов, разработаны меры пред-, интра- и послеоперационной профилактики.

    Вопрос предоперационной антибактериальной профилактики является дискутабельным. Современные литературные источники указывают на отсутствие достоверных данных о снижении вероятности эндофтальмита при использовании антибиотиков в каплях до операции [35; 53; 75; 96–100; 104; 122; 135; 167]. Следует учитывать, что применение антибактериальных капель может не только не снижать вероятность послеоперационных воспалительных осложнений, но и индуцировать развитие бактериальной резистентности [94; 98; 133; 149]. Интраоперационная профилактика включает в себя также асептику и антисептику, использование одноразовых инструментов, применение АБ препаратов во время операции в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций или интракамерального введения в конце операции [11; 68; 75; 94– 102; 172–177; 184–188].

    Согласно исследованию ESCRS, наиболее значимой в профилактике эндофтальмитов является предоперационная обработка 5% раствором повидон-йода. Использование данного раствора позволяет подавить до 90% флоры поверхности глаза и значительно снизить вероятность возникновения эндофтальмита [11; 98; 161; 176]. О сновной причиной развития эндофтальмитов является собственная микрофлора глазной поверхности [180], поэтому предоперационная обработка имеет большое значение [11; 98; 161; 176].

    Послеоперационная профилактика включает в себя использование АБ препаратов в конце операции и в послеоперационном периоде в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций. При сравнении данных способов лечения на примере цефуроксима использование капель в терапевтической дозировке (50 мг/мл) позволяет создать концентрацию препарата во внутриглазной жидкости 0,18–2,16 мкг/мл, субконъюнктивальное введение 125 мг антибиотика создает пиковую концентрацию 20–33 мкг/мл [98].

    1.1.5 Клиника и диагностика

    Клиническая картина острого послеоперационного эндофтальмита характеризуется стремительным нарастанием внутриглазного воспаления [11; 33–34; 36; 44–47; 98; 133–136]. На 3–7-е сутки после операции появляется затуманивание зрения, болевой синдром, покраснение глаза. Симптомы могут нарастать в течение каждого часа. При офтальмоскопии определяется гипопион, фибрин или преципитаты на ИОЛ. Преципитаты могут быть также и на эндотелии. Рефлекс с глазного дна становится серым вследствие витриита и формирования экссудата в полости СТ [4; 5; 11; 85–88; 98; 109–111; 121].

    На основании клиники ставится предполагаемый диагноз «острый инфекционный послеоперационный эндофтальмит». При подтверждении инфекционной этиологии диагноз становится клиническим.

    Дифференциальную диагностику предполагаемого диагноза «эндофтальмит» проводят с ЭВР глаза (Таблица 2) [2; 11; 17; 87; 88; 98; 107; 143].

    При подозрении на послеоперационный эндофтальмит проверка остроты зрения проводится каждый час, при ее резком снижении незамедлительно приступают к хирургическому лечению. Снижение зрительных функций до светоощущения является прогностически неблагоприятным фактором [5; 10; 36; 39; 45; 48; 50; 53; 55; 57; 83; 85; 105; 106; 143; 146; 165; 180; 190]. Помимо визометрии, проводят биомикроскопию и офтальмоскопию для динамической оценки послеоперационного воспаления. Из инструментальных методов исследования обязательным является ультразвуковое (B-scan). При выявлении экссудата в полости СТ лечение проводят как эндофтальмита. Дополнительно также проводят периметрию и электрофизиологические исследования зрительного нерва и сетчатки. Снижение их показателей будет указывать на токсическое повреждение внутренних оболочек глаза и являться показанием для хирургического лечения [11; 36; 98].

    Перспективным методом диагностики, а также контроля эффективности лечения послеоперационного воспаления является лазерная тиндалеметрия (FCM) [12; 74; 137; 138], однако не все клиники оснащены данным оборудованием.

    До начала лечения обязательным является предварительная пункция передней камеры и биопсия СТ для проведения бактериологического анализа.

    Взятые пробы окрашивают по Граму (экспресс-метод) с дальнейшей идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к АБ препаратам [11; 23; 81; 84; 85; 98; 126].

    1.1.6 Лечение

    После постановки предполагаемого диагноза назначается местная и системная антибактериальная и гормональная противовоспалительная терапия. Особенности сосудистой оболочки глаза и гематоофтальмический барьер не позволяют создать необходимую терапевтическую концентрацию в очаге воспаления (в СТ) при использовании традиционных путей введения лекарственных средств [34; 91; 73; 98]. Поэтому единственным рациональным способом антибактериальной терапии эндофтальмита является интравитреальное введение АБ препаратов [4; 5; 10; 11; 13; 50–53; 55; 75–77; 93; 104–106; 113; 116–119].

    «Золотым стандартом» лечения послеоперационного эндофтальмита является витрэктомия с интравитреальным введением АБ препаратов [11; 53; 98]. При выборе АБ препаратов необходимо, чтобы они были адекватны по спектру действия возбудителю инфекции, а их доза должна быть достаточна для подавления роста микроорганизмов и безопасна для человека..

    Оптимальными комбинациями в настоящее время являются ванкомицин 0,1 мл (1 мг) в сочетании с цефтазидимом 0,1 мл (2 –2,25 мг) или ванкомицин 0,1 мл (1 мг) в комбинации с амикацином 0,1 мл (0,4 мг). Ванкомицин, обладая бактерицидным действием, преимущественно воздействует на Гр. «+» бактерии, а цефтазидим или амикацин – на Гр. «-». Для интравитреального введения возможно также использование и других антибиотиков: ампициллина (2 мг), амфоторицина В (0,005–0,01 мг), цефазолина (2 мг), цефуроксима (2 мг), клиндамицина (1 мг), эритромицина (0,5 мг), гентамицина (0,2 мг), метициллина (2 мг), миконазола (0,005–0,01 мг), моксифлоксацина (0,05–0,16 мг), оксациллина (0,5 мг), вориканазола (0,1 мг) [11; 51–53; 98].

    Несмотря на разнообразие АБ препаратов и их возможных комбинаций, нет универсального сочетания, перекрывающего весь спектр возможных возбудителей заболевания [11; 51; 52; 75; 98].

    Предлагаемые дозировки АБ препаратов являются стандартными и не учитывают индивидуальные размеры глазного яблока, а также факт интактности глаза или наличие в анамнезе ранее выполненных интраокулярных вмешательств [51; 52]. Однако в литературе имеются данные, указывающие, что дозировка антибиотиков не может быть одинаковой во всех случаях. В эксперименте in vivo на кроликах доказано, что при интравитреальных инъекциях цефазолина в афакичные или авитреальные глаза скорость его выведения в 2 раза быстрее, чем при наличии сохранного хрусталика и СТ [158]. Концентрация ванкомицина 1 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида может быть недостаточной при лечении эндофтальмита у пациентов с осевой миопией высокой степени, так как происходит снижение концентрации антибиотика за счет дополнительного разведения в большем количестве жидкости, соответствующем объему витреальной полости [51; 52]. С учетом данного факта разработан способ поэтапного хирургического лечения эндофтальмитов, заключающийся в выполнении витрэктомии с интравитреальным введением ванкомицина 1 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим забором 0,2 мл жидкости из витреальной полости для оценки концентрации антибиотика в интраокулярной жидкости и дальнейшим введением цефтазидима 0,1 мл (2–2,25 мг) [72]. При концентрации ванкомицина в интраокулярной жидкости полости СТ менее 130 мкг/мл выполняют повторные интравитреальные инъекции АБ препаратов.

    С учетом проблемы дозирования АБ препаратов, вводимых интравитреально в авитреальный глаз, предложены различные модифицированные способы создания бактерицидного и бактериостатического эффекта в полости СТ при выполнении витрэктомии. Известно, что озонированные растворы обладают антибактериальной активностью [21]. Для создания бактерицидного действия предложено использовать озонированный физиологический раствор для непрерывной ирригации во время выполнения витрэктомии. Также предложена методика тампонады витреальной полости после выполненной витрэктомии озонированным ПФОС [18].

    Существует способ лечения, при котором для создания терапевтической концентрации раствора антибиотика в полости СТ используется аутосыворотка.

    Для ее получения внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия в разовой дозе с последующим забором крови и получением аутосыворотки. Пациенту проводят витрэктомию, операцию выполняют с использованием для ирригации озонированного физиологического раствора двукратно по 10 минут. Затем полость глаза промывают физиологическим раствором в течение 2–3 минут. Операцию завершают введением в полость глаза полученной аутосыворотки до восполнения объема полости [33].

    Экспериментально определено, что электролизные растворы гипохлорита натрия также обладают антибактериальной активностью. Методика заключается в их использовании в качестве ирригационной жидкости во время выполнения витрэктомии, после которой проводят краткосрочную на (7–10 дней) тампонаду витреальной полости нестойкой эмульсией, содержащей электролизный водный раствор гипохлорита натрия и ПФОС [19].

    Предложен способ применения фотодинамической терапии для создания бактериостатического эффекта в полости СТ при эндофтальмите [46; 61; 73]. Однако данный метод лечения является экспериментальным и не нашел широкого применения в клинической практике.

    Учитывая риск рецидива воспаления в авитреальном глазе при эндофтальмите, целесообразно было бы заполнение полости СТ тампонирующим веществом, уменьшающим свободный объем жидкости, в которой могли бы продолжить размножаться бактерии. Для этой цели возможно было бы применение СМ или ПФОС. Однако при данном способе лечения отсутствует бактерицидный эффект в очаге воспаления – основополагающий принцип в лечении инфекционного послеоперационного воспаления.

    В литературе встречаются единичные публикации, указывающие на антибактериальную активность СМ [39; 114; 165; 182], однако не приведено убедительных доказательств данного факта. Также предложено проведение тампонады витреальной полости СМ с совместным введением АБ препаратов [127; 133; 182]. Существенным недостатком данного метода является смещение пузырька раствора с антибиотиком вниз при тампонаде «легким» СМ. Это может приводить к локальному повышению концентрации АБ препарата с риском токсического повреждения нижних отделов сетчатки. Подобный эффект был доказан в эксперименте на примере триамцинолона ацетонида [92; 120].

    Для снижения риска токсического действия некоторые авторы предлагают брать ½ рекомендуемой терапевтической дозировки, некоторые – ¼ – 1 / 10 [98; 158]. Однако расчеты являются эмпирическими и снижение дозировки АБ препаратов может приводить к недостаточной концентрации для достижения бактерицидного действия [51; 52].

    Добавление раствора антибиотика в витреальную полость целесообразно сочетать с тампонадой ПФОС, ввиду того что раствор антибиотика активно перемещается с пузырем ПФОС в зависимости от положения тела пациента («на спине» – максимальное воздействие у зубчатой линии сетчатки, в положении стоя или сидя – воздействие на верхние отделы сетчатки, «на боках» – воздействие на назальную или височную половину сетчатки). При этом риск токсического локального воздействия растворов антибиотиков значительно снижается. При использовании ПФОС уменьшается риск токсического поражения макулярной зоны струей вводимого интравитреально АБ препарата. ПФОС, создавая противодействие вводимой струе препарата, препятствует токсическому повреждению макулы, освобождает хирурга от необходимости вводить раствор антибиотика медленно в течение 2-3 минут.

    В Российской Федерации лечение пациентов с эндофтальмитом (код по МКБ X Н40.0, Н40.1) проводится согласно стандартам оказания специализированной помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1451н). Согласно этому приказу, «лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата». Однако в инструкциях по применению ванкомицина и цефтазидима, самых распространенных АБ препаратов для лечения эндофтальмита, отсутствуют рекомендации по интраокулярному введению данных лекарственных средств (в переднюю камеру, интравитреально).

    При лечении эндофтальмита в перечень возможных услуг стандарта оказания специализированной помощи входит эндовитреальное введение лекарственных препаратов (код медицинской услуги – А16.26.086). Таким образом, возникает противоречие между теоретической возможностью использования АБ препаратов для интравитреального введения при лечении эндофтальмитов и отсутствием рекомендаций по интраокулярному введению в инструкциях данных препаратов. Исходя из вышесказанного, интравитреальное введение АБ препаратов при остром послеоперационном эндофтальмите выполняется off–label.

    В стандарте оказания специализированной помощи больным с эндофтальмитом прописана возможность применения ПФОС для тампонады витреальной полости (код медицинской услуги – А16.26.113), сроки тампонады не обозначены.

    Проблема недоработки законодательной базы при лечении данной патологии требует тщательного анализа и пересмотра. Необходимо проведение экспериментальных работ с целью расширения показаний для интраокулярного введения антибиотиков, а также пересмотра стандартов лечения эндофтальмита и включения в них современного АБ препарата (ванкомицин), используемого во всем мире.