1.1. Этиология и патогенез прогрессирующей миопии

    Близорукость (миопия) – это особенность строения оптики глаза (аномалия рефракции), при которой лучи, преломляемые оптической системой, фокусируются перед сетчаткой.

    Миопия (близорукость) – самый распространенный дефект оптической системы глаза: частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 25% [24;25; 40; 64; 94; 123; 143; 189]. Прогрессирующая миопия является одной из ведущих патологий современной офтальмологии у детей. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 год, миопия зарегистрирована у 30% жителей Земли [99].

    По результатам широкомасштабного исследования 1975–2000 годов близорукость занимает 3-е место (18%) в структуре инвалидизирующих заболеваний органа зрения в Российской Федерации. В Чувашской Республике инвалидизация, обусловленная миопией, достигает 19,8% [40]. Ежегодная заболеваемость близорукостью среди детей в России составляет 4467,8 на 100 тыс. населения [25]. В структуре заболеваний глаза и его придаточного аппарата у детей частота миопии достигает 34% [25].

    Прогрессирование миопии у детей и подростков остается серьезной проблемой в современной офтальмологии, которая может привести к пагубным последствиям для качества жизни и здоровья отдельного человека и нации в целом. Кроме того, близорукость повышает риск возникновения таких серьезных осложнений, как миопическая макулярная дистрофия, глаукома, катаракта, и является основной причиной ухудшения зрения и слепоты во многих странах [2;63; 64; 69; 73].

    Миопия уже давно из оптического дефекта переросла в пандемию, приводящую к многочисленным осложнениям и инвалидизации. В США заболеваемость ею достигает 40%, а в городских районах Восточной и Юго-Восточной Азии – 80–90% [94; 163; 177]. Из литературных источников известно, что за последние 10 лет частота миопии у детей и подростков выросла в 1,5 раза [51, 63]. В структуре инвалидности в Российской Федерации миопия составляет 18% и занимает 3-е место, а среди детской инвалидности – 2-е место [40; 64].

    Наибольшее распространение близорукости отмечается в Восточной Азии [105; 142; 190]. По данным Wong T.W. (2000), среди жителей Сингапура миопия встречается в 1,5–2,5 раза чаще, чем среди европейцев того же возраста [190]. В Российской Федерации показатель заболеваемости миопией варьирует от низкого уровня (в 1,5–2 раза ниже среднероссийского) в регионах Северо-Кавказского (кроме республики Ингушетия), Дальневосточного (кроме республики Саха) федеральных округов до очень высокого (в 1,5-2 раза превышающегосреднероссийский) в Чувашской Республике, Марий Эл, Ненецком и Чукотском автономных округах, Кировской области [25].

    Имеет значение не столько регион проживания, сколько этническое происхождение людей, имеющих риск развития данной патологии. Так распространенность миопии выше у представителей монголоидной расы, по сравнению с европеоидной [142; 175].

    Еременко К.Ю. (2010) выявила, что у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, почти в 2 раза чаще формируется миопическая рефракция, достигая к 15–17 годам 53,3%, в то время как у детей благоприятных районов – 24,8% [21].

    По данным Корнюшиной Т.А. (2010), резкое увеличение детей с близорукостью наблюдается в период начальной школы: с 7,8% в 7-летнем возрасте до 20% в 8-летнем, что автор связывает с чрезмерной зрительной нагрузкой в школе [33].

    Согласно данным многочисленных научных источников миопия является распространенной зрительной патологией, заболеваемость близорукостью продолжает расти. Поэтому весьма актуально изучение ее патогенетических механизмов и способов ее контроля.

    Миопия – это полиэтиологическое заболевание, на ее развитие и распространение могут оказывать влияние многие факторы.

    1.1.1 Аккомодация

    Многие авторы придерживаются мнения о решающей роли в развитии и прогрессировании миопии зрительной нагрузки, связанной с работой на близком расстоянии [2; 29; 105; 143; 190].

    В настоящее время многочисленные исследования значительную роль в развитии и прогрессировании близорукости отводят изменениям в аккомодационной системе глаза [3; 29; 71;78].

    Возникновение и прогрессирование миопии более чем в 70% случаев сопровождаются нарушением аккомодационной функции. Слабость аккомодации часто является одним из пусковых этиопатогенетических звеньев развития близорукости [2].

    Проанализировав результаты офтальмологического обследования 123 школьников в возрасте 7–10 лет, Клецова С.Ю. (2012) заключила, что низкая величина аккомодационных резервов у детей 7-летнего возраста говорит о незрелости аккомодационного аппарата и не является прогностическим критерием возникновения миопии. Лишь последующая зрительная нагрузка на близком расстоянии проявляет функциональные способности цилиарной мышцы и провоцирует пик развития миопии, приходящийся на конец 1-го года обучения [29].

    Кузнецова М.В. (2005) отмечала нарушения аккомодационной способности у близоруких детей как для близкого расстояния, так и для дали. Автор связывала их с функциональной неполноценностью шейного отдела позвоночника (ШОП), указывая, что наиболее частой ее причиной является натальная травма ШОП. Возникающая впоследствии вертебробазилярная сосудистая недостаточность способна приводить к ишемии ядер глазодвигательного нерва, что в свою очередь вызывает парез и паралич аккомодации [35].

    Кенджаева Д.О. с соавторами (2013), изучая гемодинамику у пациентов с патологией ШОП, также выявила роль нарушения микроциркуляции в сосудах позвоночных, внутренних сонных и глазничных артерий в прогрессировании миопии. Авторы показали, что по мере роста тяжести патологии ШОП, выявляется рост больных с высокой прогрессирующей близорукостью, достигая при IV степени 61,5%, и указали на преобладание симпатикотонии при росте миопии [27]. Чередниченко Н.Л. с соавторами (2014) отметили изменения тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса как у детей с измененной рефракцией, так и у детей с эмметропией, что авторы связывают с повышенным основным обменом веществ и гиперкинетическим типом гемодинамики [86].

    Согласно теории возникновения близорукости Аветисова Э.С. (1974), основным этиопатогенетическим фактором является работа на близком расстоянии при условии ослабленной аккомодационной способности. При ослабленной цилиарной мышце оптическая система глаза компенсаторно приспосабливается к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации посредством удлинения переднезадней оси глаза [2]. В работах Дашевского А. И. (1962) указано, что развитие миопии происходит, минуя период спазма аккомодации [16].

    По данным Страхова В.В. (2003) и Бузыкина М.А. (2005), процесс аккомодации осуществляется посредством активной дезаккомодации и классической пассивной аккомодации при участии симпатической и парасимпатической нервной системы [67; 68].

    Ряд авторов не связывают развитие миопии с работой на близком расстоянии [146; 156], а также не связывают ее прогрессирование с интенсивной зрительной работой [146; 147]. Другие акцентируют внимание на интенсивности работы на близком расстоянии [141; 164].

    Таким образом, нарушения аккомодации глаза играют роль в развитии и прогрессировании миопии, а изменения кровообращения в ШОП могут способствовать нарушению работоспособности цилиарной мышцы. В связи с этим весьма актуально определение аккомодационного ответа и запасов относительной аккомодации у школьников одной возрастной категории, использующих различные виды оптической коррекции, для выработки оптимального подхода к профилактике прогрессирования близорукости.

    1.1.2 Мышечный баланс

    Скрытое косоглазие (гетерофория) – явление довольно распространенное у близоруких детей, которое компенсируется за счет фузионных резервов и не сопровождается нарушением бинокулярного зрения [13]. Однако, по мнению ряда авторов, нарушения мышечного баланса могут приводить не только к астенопическим жалобам, но и совместно с ослаблением аккомодации влиять на динамику рефрактогенеза при близорукости [73; 130].

    Чернышева С.Г. с соавторами (2012) указывают на взаимосвязь рефракционных и глазодвигательных нарушений. Авторы выявили, что усиление рефракции, приводящее к ослаблению аккомодации и стимула к конвергенции, может стать одной из причин экзотропии. В то же время, глазодвигательные нарушения и расстройства бинокулярного зрения вблизи способствуют миопизации фиксирующего глаза при работе на близком расстоянии [87].

    Исследование Gwiazda J. с соавторами (2005) показало существенное снижение аккомодации и изменения аккомодационной конвергенции у детей с начальной близорукостью [130]. 10-летнее наблюдение Ander_son H. с соавторами (2011) выявило ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе [99]. Sreenivasan V. с соавторами (2014) показали высокие значения соотношения АК/А (аккомодационной конвергенции к аккомодации) наряду с низкими значениями показателей аккомодации у детей старших классов с близорукостью [182].

    Sreenivasan V. с соавторами (2011) отметили более вариабельные значения аккомодационного ответа у молодых миопов по сравнению с эмметропами. Они также установили, что значения вергенции (экзо- и эзофории) не оказывают влияния на величину вариабельности аккомодационного ответа [181]. Имеются сведения, что эзофория часто предшествует миопии, а также что эзофория вблизи, совместно со слабостью аккомодации, связана с более быстрым прогрессированием близорукости [91].

    Таким образом, нарушения мышечного баланса часто сопровождают изменения аккомодации при миопии, приводя в некоторых случаях к более быстрому ее прогрессированию. В связи с этим необходимо изучение фории и ближайшей точки конвергенции в динамике у детей с прогрессирующей миопией при использовании различных видов оптической коррекции.

    1.1.3 Периферический дефокус

    В ходе ряда исследований на животных Smith E.L. (2009) пришел к выводу, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза. При гиперметропическом дефокусе глаз ускоряет рост, а при миопическом – замедляет [180].

    В теории изменения ретинального дефокуса (ТИРД) Hung G.K. (2000) и Ciuffreda K.J. (2004) предложили биохимический механизм регуляции аксиального роста глаза в ответ на изменение величины периферического ретинального дефокуса изображения [140; 141; 151]. Несколько исследований подтвердили роль периферического гиперметропического дефокуса при прогрессировании миопии [176; 179].

    Таруттой Е.П. и соавторами (2017) была разработана методика определения периферической рефракции с помощью авторефрактометрии в разных направлениях взора [71]. В ходе работы были обследованы 25 пациентов: с гиперметропией слабой и средней степени, с миопией слабой, средней и высокой степени. Авторы пришли к следующим выводам: для глаз с гиперметропией характерна относительная миопическая периферическая рефракция. При миопии слабой и средней степени – слабогиперметропическая рефракция в височной парацентральной зоне, сохраняясь слабомиопической в носовой. При высокой миопии отмечается относительная гиперметропическая периферическая рефракция.

    В работе Толорая Р. (2010) исследование периферической рефракции было проведено до и после начала ношения ОКЛ на 52 глазах 26 пациентов в возрасте от 8 до 16 лет. Автор отметила усиление исходной периферической миопии у детей и молодых лиц с осевой близорукостью при ношении ОКЛ, связанное с изменением профиля роговицы. Наибольшие значения периферической миопической рефракции автор отмечает при коррекции миопии высокой степени: при коррекции слабой близорукости величина относительной периферической миопии составила в среднем -1,3 дптр; в группе средней близорукости – -1,9 дптр; в группе высокой близорукости – -4,4 дптр [81].

    ТИРД подтверждает эффективность контроля миопии при помощи ОКЛ и бифокальных мягких контактных линз (БМКЛ) [94; 95; 109; 180; 188]. Поэтому с целью профилактики прогрессирования близорукости одним из методов коррекции ее в данном исследовании были предложены ОКЛ и БМКЛ с управляемым периферическим дефокусом. Однако в развитии миопии присутствуют и другие теории.

    На сегодняшний день выдвинуто и присутствует множество теорий, объясняющих развитие и прогрессирование близорукости, но ни одна из них не способна объяснить все многообразие проявлений данной патологии [95; 111; 115; 146; 147; 162; 163; 167].