1.1 Этиология язв и факторы способствующие язвообразованию

    Авторы выделяют инфекционные и асептические или стерильные язвы роговицы [14]. К факторам, вызывающим инфекционные язвы относят бактерии, вирусы и грибы. Асептические язвы представляют большой практический интерес ввиду их рецидивирующего характера и частых осложнений. Этиологическими факторами стерильных язв являются: синдром сухого глаза, нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции), нейропаралитическая кератопатия (при параличе 7 пары черепных нервов), кератопатия на фоне рубцового лагофтальма, аутоиммунные заболевания (чаще всего при ревматоидном артрите) [49].

    В литературе всегда уделялось большое внимание значительной роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса, так как особенности течения инфекционного процесса любой локализации, в том числе и в роговице, зависят от вида возбудителя, вызвавшего данное заболевание [27, 61]. По данным Rocha G.A. и соавт., проводивших ретроспективный анализ этиологии инфекционных язв роговицы за 2005–2009 гг., лишь у 28,9% из всех пациентов, которым проводилось микробиологическое исследование, был выявлен рост микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями бактериального процесса были: Staphylococcus aureus (30,6%), Staphylococcus epidermidis (30,6%), Streptococcus spp. (9,4%) и Pseudomonas spp. (9,43%) [129]. В России в исследовании, проведенном Бобковой Т.Г и соавт. в 2008 году, у пациентов с язвенными поражениями роговицы микрофлора была выявлена в 73% случаев. Первое место в этиологии язвенных кератитов принадлежало эпидермальному стафилококку (21%), кроме того, выделен протей и энтерококк (2%), синегнойная палочка (3,5%), в единичных случаях были выделены коринебактерии и золотистый стафилококк. В 28% случаев микрофлора не была выявлена, причем на глазах с явным гнойным процессом [3, 31, 37, 56, 73]. Тенденции в изменении состава микрофлоры при бактериальном язвенном кератите, изменение пропорции штаммов, резистентных к антибиотикам, требуют постоянного мониторинга состава и количества бактериальной микрофлоры, что имеет принципиальное значение для оптимизации этиотропной терапии заболевания [59, 77, 114].

    Изъязвления роговой оболочки, вызванные вирусом простого герпеса, составляют по некоторым данным до 55,4% от всех язвенных поражений роговицы. В развитии заболевания имеет значение состояние общего и местного иммунитета; что в значительной степени определяет характер течения и тяжесть патологического процесса [34]. Использование новых методов диагностики, появление новых противовирусных средств, снижение частоты бесконтрольного применения кортикостероидов в качестве монотерапии, несомненно, способствовало снижению числа тяжелых деструктивных форм герпетического кератита. [25, 26]

    Трагедия грибковых форм поражения роговицы связана, прежде всего, с тем, что грибковая природа инфекции не всегда бывает распознана сразу. Обычно проходит время неэффективных попыток лечения, при этом состояние безнадежно ухудшается, прежде чем начнется специфическая противогрибковая терапия. К факторам риска грибковых поражений роговицы относятся: местная кортикостероидная терапия, травма роговицы, контактные линзы, местное длительное применение антибиотиков, противовирусных средств, анестетиков, хронические воспалительные заболевания глаз, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующие эрозии роговицы, системные заболевания (диабет, атопический дерматит и др.). Поражения роговицы могут вызывать различные грибы, при язве выделено более 70 видов грибов. Candida spp вызывает кератит, отличающийся глубокой торпидной язвой с подрытыми и утолщенными краями, развивается медленно, захватывая почти всю роговицу. Из всех выделенных грибковых возбудителей 25,3% составили Aspergillus spp, которые относятся к числу самых частых причин развития язвенных кератитов [34, 35, 36].

    В настоящее время все чаще приходится сталкиваться с состояниями, когда нарушения слезообразования возникают не в силу особенностей организма человека или естественных причин, а являются спровоцированными или индуцированными. Различные факторы, в том числе пересадки роговицы, инфекционные, аллергические, метаболические заболевания глаз приводят к вторичным нарушениям слезообразования [95, 96, 106]. Вторичный (индуцированный) сухой глаз следует рассматривать как отдельное заболевание с вариацией различных клинических форм и, соответственно, с четко определенными алгоритмами терапии [7, 8, 9, 10, 32, 33, 82, 83, 86, 88, 105, 115, 116, 124, 125, 126, 130, 134, 142]. Именно нарушение защитной прероговичной слезной пленки создает благоприятные условия для развития вторичной бактериальной, вирусной, грибковой патологии роговицы. К тому же при синдроме «сухого глаза» наряду с легкими формами, сопровождающимися только выраженным дискомфортом, встречаются и особо тяжелые клинические формы, к которым относятся: изъязвления или перфорации роговицы ксеротического генеза [6, 20, 71]. Ксеротическая язва роговицы характеризуется прогрессирующим течением (зачастую - несмотря на активные терапевтические мероприятия) и достаточно часто осложняется десцеметоцеле и макро- и микроперфорациями роговицы, что приводит к резкому снижению зрения, слепоте, гибели глазного яблока.

    К факторам риска развития язв роговицы относятся также неполное смыкание век (тиреотоксикоз с выраженной эндокринной офтальмопатией, состояние после черепно-мозговой травмы, удаления опухоли мозга или острого нарушения кровообращения, сопровождающегося параличом VII пары черепно-мозговых нервов и др.); соматические заболевания, при которых необходим длительный прием кортикостероидных препаратов, цитостатиков (бронхиальная астма и др.); сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации и другие заболевания, приводящие к иммунодефициту. За последние годы отмечается увеличение частоты системных заболеваний соединительной ткани. Патология органа зрения при таких клинически разных системных заболеваниях как ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехчета встречается у 30-100% больных [30, 60, 61, 62].