1.1. Этиопатопатогенез нарушений эпителизации роговицы хронического течения

    Эпителий роговицы является важнейшей структурой, обеспечивающей регулярность поверхности, прозрачность, питание роговицы, а также является барьером для инфекционных агентов и др. [47, 133, 166]. Нарушения эпителизации роговицы хронического течения характеризуются наличием полиэтиологичного затяжного воспалительного процесса в клетках эпителия и проявляются длительно существующими, торпидными к стандартной репаративной терапии нарушениями целостности эпителия роговицы. При их лечении приходится сталкиваться с непростым, поэтапным подбором адекватной терапии, трудностью достижения полного регресса заболевания. Нарушения эпителизации роговицы часто протекают с периодами короткой ремиссии и внезапными рецидивами [33, 34, 84].

    В случае осложненного течения основного заболевания (кератита), исход хронического эрозивного процесса может быть самым негативным, вплоть до перфорации роговицы [84, 99, 133]. Впервые рецидивирующая эрозия роговицы была описана Hansen E. в 1872 г. как «перемежающийся невралгический везикулярный кератит» [101]. Позже, в 1874 г. Arlt von F. использовал термин «рецидивирующая эрозия роговицы» [66]. В 1900 г. Szily A. представил первое, наиболее полное описание клинической картины рецидивирующей эрозии роговицы [152]. В 1965 г. Duke-Elder W. уточнил данные о сроках появления наиболее вероятных осложнений [89].

    Определенное развитие в аспектах изучения герпетических инфекций роговицы понятия «рецидивирующая эрозия роговицы» и «эпителиопатия» получили в работах Майчука Ю.Ф. и Каспарова А.А. [17, 18, 35]. Авторы впервые в отечественной литературе указали на возможную этиологическую роль герпетических вирусов в нарушении трофики эпителиальных клеток роговицы. Кроме вышерассмотренных причин, картина рецидивирующего эрозирования поверхности роговицы может быть результатом перенесенного хирургического вмешательства, травмы роговицы, кератоконъюнктивитов бактериальной или вирусной этиологии [99, 124].

    В зарубежной литературе принят термин «persistent epithelial defect», отражающий наличие постоянно существующих, несмотря на активно проводимую репаративную терапию, дефектов эпителия самой различной этиологии [93, 125]. При этом Fukuda M. с соавт. (2008) и Gumus K. с соавт. (2010) используют данный термин в дискуссиях о тактике обследования и ведения пациентов с герпетической инфекцией роговицы [96, 100].

    1.1.1. Вероятная этиологическая роль герпетической инфекции в формировании хронических нарушений эпителизации роговицы

    В доступной литературе лишь единичные источники приводят данные в отношении детекции генетического материала герпесвирусов у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы [96]. В этом отношении достаточно примечательны данные Fukuda М. с соавт. (2008), которые различают три отдельные термина: «герпетический эпителиальный кератит», «герпетический стромальный кератит» и уже упомянутый выше зарубежный термин «персистирующий эпителиальный дефект». Авторы выявили ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в слезной жидкости в достаточно высоком проценте случаев при поражении эпителия, причем максимальное количество вируса обнаружено именно при наличии так называемого «персистирующего эпителиального дефекта» – до 88,9% случаев. Каспарова Е.А. с соавт. (2010) отмечает, что среди причин возникновения хронических нарушений эпителизации роговицы до 53% случаев приходится на герпетическую инфекцию, вызваемую ВПГ 1 и 2 типов [21].

    Несмотря на то, что к настоящему моменту известно 8 представителей семейства герпетических вирусов, патогенных для человека, в доступной офтальмологической литературе, в основном, упоминаются три герпетических вируса: вирусы простого герпеса первого и второго типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) в качестве этиологических факторов развития герпетических кератитов, а также цитомегаловирус (ЦМВ) как этиологический агент специфического ретинита [15, 18, 29, 40, 81]. В этиопатогенезе поражения эпителия роговицы большое значение имеют биологические свойства вышеуказанных вирусов. ВПГ 1 и 2 типов – ДНК-вирусы, характеризующиеся эпителиотропностью – с одной стороны и способностью находиться в латентном состоянии в нервных ганглиях с другой стороны [23, 58]. В фундаментальных работах, касающихся особенностей взаимодействия вирусов с клетками подчеркивается способность вирусов группы герпеса задерживать деление клеток, что может иметь существенное влияние на замедление или остановку процесса эпителизации после перенесенного герпетического кератита [41, 53].

    К биологическим особенностям цитомегаловируса следует отнести наличие более крупного ДНК-генома (диаметр нуклеокапсида составляет 100-120 нм) и более медленную репликацию вируса. При этом репликация вируса возможна без повреждения клеток [23, 28]. ЦМВ представляет собой герпесвирус, инфицирование которым происходит от человека человеку через основное место его персистенции – секрет слюнных желез.

    Первоначальное инфицирование ЦМВ может происходить в бессимптомной форме или в виде мононуклеозоподобного синдрома. Доля людей, имеющих антитела к ЦМВ составляет в мировом масштабе от 45% в развитых странах до 100% в развивающихся регионах – Африке, Южной Америке, Азии [28, 58]. Существенным малоизвестным фактом является способность ЦМВ поражать не только клетки сетчатки, но и эпителий конъюнктивы и роговицы [25, 118, 167]. Кроме того, Кицак В.Я. указывает на значительную роль ЦМВ-инфекции в развитии вторичного иммунодефицита: в частности, клинические изменения клеточного состава крови характеризуются лимфоцитозом, нейтропенией, тромбоцитопенией, панцитопенией, снижением количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. При активизации ЦМВ-инфекции выявляют снижение уровней сывороточного интерферона, подавление способности лейкоцитов к выработке альфа- и гамма-интерферонов, а также существенные метаболические нарушения в сыворотке крови и тканях [24]. Последний факт может иметь существенное значение при хронических нарушениях эпителизации роговицы при сочетанном инфицировании вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом.

    После широкого внедрения метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в практику изучения наличия генетического материала герпетических вирусов в ткани роговицы (в том числе, в роговице доноров и реципиентов), было опубликовано большое количество работ, посвященных обсуждению результатов данных исследований. Так, в 2000 г. в исследовании Van Gelderen B.E. с соавт., посвященном выявлению ДНК ВПГ 1, 2 типов на 31 роговице пациентов, идущих на пересадку, было доказано наличие ВПГ 1 типа в 10 образцах (32% случаев), ВПГ 2 типа – в 1 образце (3% случаев).

    Полученные данные ПЦР-диагностики 78 доноров показали наличие ВПГ 1 типа в 13 образцах (17% случаев). Представленные результаты доказывают возможность вовлечения ВПГ 1,2-инфекции во время трансплантации роговицы без предшествующих клинических признаков герпетического кератита [98, 160].

    Позже, в 2003 г., у 38 пациентов, идущих на пересадку роговицы, выявление ВПГ 1 типа с помощью ПЦР было доказано в исследовании Robert P.Y. с соавт. Представленные результаты подтвердили предыдущие наблюдения [137].

    В 2007 г. Shimomura Y. с соавт. продолжили работу, посвященную выявлению ВПГ в роговице пациентов, идущих на сквозную кератопластику. Анализ наличия ВПГ производился на 44 образцах материала, включавших 37 образцов без истории герпетического кератита и 7 с его наличием в анамнезе. Среди образцов с наличием в анамнезе герпетического кератита было выявлено высокое содержание ДНК ВПГ 1 типа. Ценность, подтверждавшую предыдущие исследования, имел факт обнаружения ВПГ 1 типа в 4 образцах из 37 без данных анамнеза герпетического кератита (10,8% случаев). Таким образом, использование ПЦР оказалось высокоэффективным методом, в том числе для выявления ВПГ в условиях латентного течения инфекции [147].

    В 2012 г. Wang J. с соавт. исследовали образцы роговицы пациентов, идущих на пересадку, полученные при проведении передней глубокой послойной кератопластики после перенесенного герпетического кератита. Иммуногистохимический метод показал наличие антигенов вируса простого герпеса во всех 43 образцах. Всем пациентам, включенным в исследование, проводили внутривенные инъекции раствора ацикловира перед хирургическим вмешательством, что позволило добиться лучшего приживления трансплантата. Срок наблюдения составил 4 года. На фоне предложенной методики отторжение трансплантата наблюдалось лишь в 1 случае. Результат длительного динамического наблюдения 42 пациентов показал абсолютную прозрачность роговичного трансплантата в течение 4 лет на фоне проведенной системной противовирусной терапии [162].

    Полученные данные свидетельствуют о существенном значении наличия ВПГ в ткани роговицы и необходимости проведения специфической противовирусной терапии с целью нивелирования активации герпетического процесса.

    1.1.2. Характерные клинические проявления и морфологические особенности герпесвирусных хронических нарушений эпителизации роговицы

    Возникновение хронических нарушений эпителизации роговицы может быть связано с травмой, инфекцией, дистрофией роговицы, эндокринными нарушениями и наследственными заболеваниями. Основой механизма возникновения хронических нарушений эпителизации роговицы при той или иной этиологии заболевания является нарушение адгезии эпителия роговицы к Боуменовой мембране [70, 71, 95].

    Клиническая картина хронических нарушений эпителизации роговицы представлена ярко выраженным роговичным синдромом: возникает резкая боль в глазу (наиболее часто характерна утренняя боль сразу после того, как пациент откроет глаза), чувство инородного тела, покраснение, слезотечение и светобоязнь.

    При биомикроскопии у пациентов наблюдаются смешанная инъекция глазного яблока, разрыхленность и приподнятость эпителия или его локальное отсутствие, наличие эпителиальных микрокист либо эпителиального дефекта роговицы. Также могут визуализироваться стромальные инфильтраты и помутнения [47, 74, 139].

    Участки разрыхленного эпителия являются наиболее постоянным признаком хронических нарушений эпителизации роговицы. Вследствие адгезии века к эпителию в ночное время происходит разрыв поверхностного слоя эпителия.

    По данным Fukuda M., Deai T., Higaki S. с соавт. (2008) наиболее частая локализация поражения – нижняя парацентральная зона (68,4%), в верхней зоне роговицы эрозия располагается в 21,3% случаев, в 27,3% – локализация обширная [96].

    К предрасполагающим факторам развития хронических нарушений эпителизации относят гистологические особенности роговицы: отсутствие в норме сосудистой сети, лимфатических сосудов, что затрудняет контроль со стороны иммунной системы и понижает противовирусную защиту [18, 40, 103, 110].

    В настоящее время в литературе имеются данные о том, что нейроны чувствительных ганглиев используются ВПГ как место пребывания и как транспортная система [54, 93].

    Наличие высокой плотности нервных окончаний в слоях роговицы является фактором предпосылки для накопления вирусных частиц, что провоцирует развитие герпетического кератита [97, 130, 134].

    На сегодняшний день ВПГ лидирует как этиологический фактор развития нарушений эпителизации роговицы. По данным, опубликованным на основании отчетов ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 1,5 млн. новых случаев кератита, обусловленных ВПГ [124].

    Наиболее часто встречающейся формой поражения роговичного эпителия является «древовидный» кератит, который может быть вызван как собственно ВПГ 1, 2 типов, так и вирусом V. Zoster. Считается, что данная патология формируется путем слияния очагов поражения и обусловлена дихотомическим делением роговичных нервов [18, 25, 58].

    Tabery H. (2009) опубликовал исследования, в которых было показано выявление диффузии сквозь зоны нарушения эпителизации к строме при использовании раствора флуоресцеина натрия. Таким образом, можно сделать вывод о том, что даже при поверхностном поражении идет активное вовлечение глубжележащих слоев роговицы [151, 153]. Этим может быть объяснена длительность течения на первый взгляд легких нарушений эпителизации роговицы [58].

    Основным цитомегаловирусным поражением, встречающимся в офтальмологии, считается ЦМВ-ретинит у иммунокомпрометированных лиц.

    Однако к настоящему времени опубликованы сообщения, описывающие поражение этим вирусом эндотелия роговицы [39, 72, 118, 126, 128].

    ЦМВ-эндотелиит впервые описал Sundmacher R. в 1981 году у новорожденного с внутриутробной инфекцией, вызванной ЦМВ [150].

    Клинические признаки ЦМВ-эндотелиита: отек роговицы, преимущественно в задних отделах, формирование «монетовидных» роговичных преципитатов, в части случаев – передний увеит, офтальмогипертензия. При отсутствии положительной динамики от применения при увеальном процессе глюкокортикостероидов, повышается вероятность роли ЦМВ [61, 148, 164, 165].

    Однако клиническую картину с характерными преципитатами на эндотелии не представляется возможным отнести к признакам поражения именно ЦМВ, так как данный симптомокомплекс также наблюдается при инфекции вирусами простого герпеса, V. Zoster и эпидемического паротита [105, 114].

    Кричевская Г.И. с соавт. (2000) исследовали роль активной ЦМВ-инфекции при воспалительной патологии у взрослых и детей. В группе взрослых в 18% случаев серологическими методами была подтверждена реактивация ЦМВ-инфекции, причем в трети случаев отмечалась заинтересованность роговицы [28].

    Еще одной возможной формой поражения эпителия роговицы при наличии ЦМВ-инфекции является кератит Тайджесона. Отсутствует доказанная связь заболевания с системной патологией. Кроме того, доказано отсутствие взаимосвязи заболевания с ВПГ 1, 2 типов, а также с вирусом V. Zoster. За годы исследований несколько раз в литературе публиковались подтверждения гипотетической связи заболевания с ЦМВ-инфицированием, однако прямых доказательств найдено не было [154].

    В работах Майчука Ю.Ф. (1981) в отдельную группу выделена постгерпетическая кератопатия, проявляющаяся в виде двух клинических форм: эпителиопатии и буллезной кератопатии. Возникает, как правило, на фоне выраженного повреждающего действия герпетической инфекции при тяжелых кератитах [35].

    Значительная роль в процессе репарации эпителия роговицы принадлежит базальной мембране. В случае сохранения ее целостности процесс эпителизации роговицы происходит быстрее, чем при наличии ее существенного дефекта. При вовлеченности в патологический процесс базальной мембраны изначально происходит ее новое построение с участием эпителиальных клеток, что снижает общую скорость регенерации.

    Впоследствии возможно формирование микрокист и образование микрокистозной дистрофии роговицы, при которой кисты могут иметь тенденцию к миграции в поверхностные слои роговицы, что способствует рецидиву эрозивного процесса. Это было показано еще в работах Cogan D., Donaldson D. с соавт. в 1964 году [77].

    В 1968 г. в исследованиях Khodadoust A., Silverstein A. с соавт. была показана роль фермента коллагеназы, выделяющегося при возникновении нарушения эпителизации роговицы. Коллагеназа влияет на деление клеток, возникающее при закрытии дефекта эпителия, а также на разрушение соединений новых эпителиальных клеток с подлежащей базальной мембраной [113].

    В качестве дополнительного метода для изучения причин возникновения рецидивирующих эрозий роговицы в 1969 г. была использована электронная микроскопия. В ходе применения данного метода удалось выявить в качестве основных признаков развития рецидивирующей эрозии роговицы наличие прерывистости базальной мембраны, а также нарушение формирования новой базальной мембраны из клеток эпителия, формирующихся в месте эрозии. Также отмечалось наличие менее плотных межклеточных промежутков и изменение клеточных органелл (расширение эндоплазматического ретикулума, отечность митохондрий с изменениями кистозного характера). При наличии рецидивирующих эрозий роговицы обращало на себя внимание значительно меньшее количество клеточных соединений с базальной мембраной, имевшей в некоторых случаях варьирующую толщину (50-100 нм) [99, 157].

    Использование метода световой микроскопии в работах Bron А. с соавт. (1972) показало наличие эпителиальных клеток неправильной формы, с гладкими контурами, а также интра- и экстрацеллюлярный отек эпителия.

    При проведении микроскопии в верхних слоях эпителия визуализировались интраэпителиальные кисты овальной формы, часть которых открывалась наружу. Базальная мембрана в этих зонах плохо или вовсе не прилегала к эпителию [74, 157].

    Благодаря данным фактам морфологических изменений (отсутствие соединений между эпителием и базальной мембраной) можно объяснить визуализируемые при биомикроскопии шероховатости и приподнятости эпителия роговицы.