1.1 Имплантация псевдоаккомодирующих ИОЛ как наиболее современный метод зрительной реабилитации больных с катарактой

    На современном этапе развития офтальмологии катаракта продолжает являться самой распространенной патологией, вызывающей обратимую слепоту и слабовидение. Ежегодно в России выполняется более 200 тысяч операций по поводу катаракты [2, 8, 11, 30, 52, 97, 98, 99, 147, 170]. В настоящее время наиболее распространенной методикой экстракции катаракты является факоэмульсификация, разработанная S. Kelmanе в 1967 г. Однако за многолетнюю историю своего существования техника операции претерпела существенные изменения. Основными преимуществами ФЭК является проведение операции через малый «самогерметизирующий» разрез, низкая частота операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, обеспечение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде [8, 30, 32, 97, 98, 147, 153, 170]. Следует отметить увеличение количества оперируемых пациентов молодого, трудоспособного возраста, и вместе с этим повышение требований к качеству послеоперационного зрения, а также желание пациентов получить высокую остроту зрения без дополнительной коррекции как вдаль, так и вблизи [9, 49, 50, 67, 70, 80, 81, 98, 121, 129, 137, 147, 163, 171, 176, 190].

    Наиболее физиологичным методом коррекции афакии является имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок (КМ) хрусталика [30, 56, 98, 114, 170]. По мнению ряда исследователей, для достижения оптимальных результатов коррекции афакии при выборе ИОЛ необходимо учитывать определенные характеристики различных моделей МИОЛ и соотносить их с индивидуальными особенностями пациентов [49, 163, 168, 176, 178, 181, 190, 200, 207, 222]. В настоящее время хирургия катаракты по качеству зрения, получаемого пациентом после операции, может быть отнесена к рефракционному типу вмешательств, что связано с внедрением новейших технологий офтальмохирургии и разработкой высококачественных ИОЛ [30, 63, 70, 81, 99, 100, 103, 107, 113, 121, 129, 153, 168]. В этой связи следует отметить, что важной задачей после хирургического лечения катаракты является сохранение или восстановление аккомодационной функции, что обеспечивает полноценную зрительную реабилитацию [99, 100, 103, 155, 178, 191, 192]. Тем не менее, в современной отечественной клинической практике наиболее широко применяются монофокальные ИОЛ различных моделей, которые, обеспечивая хорошее зрение на фиксированном расстоянии, не решают проблему восстановления аккомодации, делая пациента зависимым от очковой коррекции [9, 49, 60, 70, 81, 100, 103, 107, 129, 155].

    История создания и совершенствования мультифокальной интраокулярной коррекции началась в 1985-1988 годах. Для коррекции артифакической пресбиопии разработаны многочисленные модели ИОЛ, которые делятся на псевдоаккомодирующие и аккомодирующие [59, 78, 100, 103, 138, 163, 168, 176]. К первой группе относятся би- или трифокальные линзы, работающие на законах геометрической (мультифокальные рефракционные линзы) или волновой (мультифокальные дифракционные линзы) оптики. Ко второй принадлежат линзы, оптическая поверхность которых может смещаться вдоль зрительной оси глаза и таким образом изменять фокусное расстояние оптической системы. В большинстве конструкций мультифокальных линз их многофокусность достигается за счет преломления света по законам рефракции. В зональных рефракционных линзах каждая зона работает как отдельная линза с разным фокусным расстоянием. Бифокальные псевдоаккомодирующие дифракционно-рефракционные интраокулярные линзы используют явление дифракции света для создания дополнительной оптической силы, обеспечивающей зрение вблизи. В линзах с градиентной оптикой второй фокус создается путем изменения коэффициента преломления материала в разных частях оптического элемента. Эффективность оптического действия у разных моделей отличается и служит предметом продолжающихся клинических исследований, однако, на сегодняшний день, наибольшее распространение в клинической практике получили бифокальные ИОЛ [81, 176,177, 181, 190, 191, 192, 222].

    По мнению ряда авторов, наиболее оптимальным является разработка ИОЛ, которые физически могли бы перемещаться в глазу [200, 207]. Осевое изменение оптики приводит к сокращению глубины передней камеры (ГПК) глаза, обеспечивая достаточное преломление для обеспечения зрения вблизи. Наибольшие надежды возлагались на модели интраокулярных линз, способных смещаться относительно фокальной плоскости благодаря сохранившейся функции цилиарной мышцы. Однако для смещения фокуса, необходимого для коррекции пресбиопии 3,0 дптр, сдвиг оптической части ИОЛ кпереди во время аккомодационного усилия должен превысить 2,0 мм, что практически достичь нереально. Последние данные многоцентровых исследований подтверждают низкую эффективность применения биомеханических моделей ИОЛ в клинике [81, 177,178].

    Предлагаются и другие экспериментальные способы решения данной проблемы, например, удаление катаракты и заполнение капсулы мягким материалом [103, 104, 138]. Однако прежде чем внедрить это в человеческих глазах, ученые должны выяснить степень заполнения капсулы, разработать хирургическую технику данного вида вмешательств. Среди всех новых поисков следует выделить методы, предотвращающие натяжение капсулы, которая теряет свою эластичность и прозрачность из-за формирования вторичной катаракты. Создание аккомодирующих или истинно аккомодирующих ИОЛ, обладающих способностью фокусировать на сетчатку изображение предметов, расположенных на разном расстоянии от глаза, за счет изменения преломляющей силы оптической части, представляет собой сложную техническую задачу. Наиболее эффективной стратегией коррекции пресбиопии представляется замена хрусталика, потерявшего эластичность, на комбинированную интраокулярную линзу, сочетающую две функции: восстановление нормальной аккомодации и устранение аномалий рефракции при зрении вдаль. Конструкцию этой ИОЛ можно кратко описать так: эндокапсулярная жесткая мини-линза окружена гибкой гелевой аккомодирующей линзой [9, 49, 70, 121]. Это позволяет достичь обеих поставленных целей. Мягкая гелевая линза, управляемая цилиарной мышцей глаза, аккомодирует подобно здоровому хрусталику, обеспечивая полноценное зрение вблизи. Жесткая мини-линза сохраняет постоянную форму и имеет индивидуальные оптические характеристики, необходимые для четкого дальнего зрения. Оригинальная идея, высказанная J. Kessler в 1964 г. и получившая развитие в последующих исследованиях, реализована в линзе Smartlens, в настоящее время находящейся на стадии токсикологических и оптических испытаний [103, 121, 178].

    В настоящее время достаточно широко представлен различный спектр ИОЛ, обеспечивающих широкий выбор для хирурга, исходя из различных клинических ситуаций и индивидуальных особенностей пациента. Одна из самых интересных технологий будущего – линза с возможностью изменения рефракции после имплантации путём светового воздействия (LAL, Calhoun Vision) [9, 49]. Это эластичная ИОЛ из силиконового полимера с добавлением фоточувствительного макромера. При воздействии на линзу света с длиной волны, близкой к ультрафиолету, происходит дозированная полимеризация фоточувствительных макромеров. При этом неполимеризованные макромеры перемещаются к центру ИОЛ, изменяя её радиус кривизны, и, следовательно, оптическую силу. Данным методом можно произвести "тонкую юстировку" оптики глаза, с коррекцией послеоперационной аметропии или астигматизма, а также аберраций более высокого порядка. Еще один вариант аккомодирующей линзы – Tetraflex HD обеспечивают аккомодацию за счет объединенного эффекта движения линзы и изменения оптики, поскольку стекловидное тело перемещается в течение аккомодации [9, 49]. МИОЛ Vision Membrane, предложенная доктором Ли Норданом, представляет собой гидрофобную эластичную акриловую линзу, которая устанавливается в передней камере глаза и фиксируется в ее углу [9, 49]. В линзе используется запатентованная многокомпонентная дифракционная оптическая часть, что позволяет достичь эффекта увеличения глубины фокуса и обеспечить псевдоаккомодацию до +2,0 дптр. Интраокулярная линза Power Vision [9, 49] с динамически изменяемой оптикой с использованием жидкого наполнителя и фиксированной жесткой гаптической частью. При аккомодативном стимуле жидкость нагнетается в оптическую часть, изменяя радиус её кривизны и, приводит к увеличению оптической силы линзы, что обеспечивает зрение вблизи. Аккомодирующая ИОЛ Visiogen Synchrony имеет каналы, обеспечивающие ток жидкости спереди назад для беспрепятственного обмена между передней камерой и внутрилинзовым пространством, а также для поддержания передней капсулы в натянутом состоянии [9, 49]. Однако, в настоящее время все вышеперечисленные ИОЛ по различным причинам не получили широкого клинического применения [9, 49, 177, 178].

    Другое важное направление развития катарактальной хирургии – разработка и широкое применение псевдоаккомодирующих ИОЛ, которые позволяют пациентам получить максимальное зрение на различных расстояниях без дополнительной очковой коррекции [58, 59, 78, 81, 100, 115, 168, 176, 181, 207]. Перспективным направлением в данной области является изучение оптических систем с градиентным изменением коэффициента преломления, которые позволяют избавиться от «проблемной» переходной зоны и сопутствующих аберраций [70, 103, 104, 107]. Рефракционные псевдоаккомодирующие линзы предоставляют хорошее зрение на промежуточном расстоянии и вдаль, однако результаты для зрения вблизи не всегда удовлетворительны [103, 104, 107, 207]. Эти линзы идеальны для тех, кому длительно приходится работать в течение дня, а также тем пациентам, которым необходимо промежуточное зрение, например, тем, кто вынужден длительное время проводить за компьютером [49, 107, 207]. Дифракционные мультифокальные ИОЛ могут обеспечить хорошее зрение и вблизи и вдаль, однако зрение на среднем расстоянии, как правило, страдает [68, 107, 207]. Данный вид линз подходит для пациентов, которые выполняют много близкой, детальной работы.

    В этой связи привлекают внимание ИОЛ со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики (AcrySof ReSTOR, Diffractiva и др.), которые позволяет достичь определенного компромисса между мультифокальностью и качеством зрения за счет аподизации - технологии нанесения фазовой решетки [59, 61-63, 66, 78, 90, 163, 176, 191, 192]. Особенностью отечественной бифокальной псевдоаккомодирующей дифракционно-рефракционной интраокулярной линзы МИОЛ-Аккорд производства ООО «Репер–НН» является равное распределение энергии в нулевом и 1+ порядках дифракции, пилообразный профиль дифракционной структуры, занимающий всю поверхность оптического элемента линзы, коррекции аберраций роговицы и самой ИОЛ в ближнем фокусе в дифракционном компоненте, дает возможность пациенту видеть вдали и вблизи [59, 61-63, 66, 78, 191].

    Таким образом, несмотря на имеющиеся недостатки, имплантация псевдоаккомодирующих ИОЛ после факоэмульсификации позволяет получить высокие зрительные функции на разных расстояниях и является наиболее современным методом зрительной реабилитации пациентов с катарактой.