1.1. Основные способы удаления катаракты

    Известен тот факт, что катаракта представляет собой самую распространенную причину обратимой слепоты в мире [6, 107]. По состоянию на 2015 год удаление катаракты занимало первое место среди всех хирургических вмешательств, выполняемых в Европе, по количеству опережая операции кесарева сечения и колоноскопии*.

    Исторически, в ХХ–ХXI веках эволюция способов экстракция катаракты шла в направлении от интракапсулярного (ИЭК) к экстракапсулярному методу (ЭЭК) и, в последующем, к факоэмульсификации [118]. При ИЭК хрусталик удаляют целиком вместе с капсульным мешком через достаточно широкий роговичный разрез от 7 до 10 мм [64]. При ЭЭК в передней капсуле хрусталика выполняют отверстие (капсулорексис), через которое содержимое капсульного мешка удаляют единым блоком, оставляя капсульный мешок в своем анатомическом положении. Содержимое капсульной сумки удаляют , как правило, через широкий операционный доступ, хотя и меньший, чем при ИЭК. По завершении вмешательства на него в обязательном порядке накладывают шов роговичной или корнео-склеральной локализации [86].

    Факоэмульсификация, впервые представленная в 1967 году [105], сегодня считается «золотым стандартом» катарактальной хирургии в развитых странах [118], преодолев два этапа развития: этап факоэмульсификации с вывихом ядра хрусталика в переднюю камеру, который затем был преобразован в технику факоэмульсификации ядра внутри капсульного мешка – in situ. Стандартная схема медикаментозной предоперационной подготовки и ФЭ включает применение антисептиков, мидриатиков, антибактериальных и противовоспалительных препаратов и мидриатиков (как правило, М-холинолитиков и альфа-адреномиметиков) [6]. Анестезиологическое пособие, как правило, ограничивается местным введением препаратов (капельно и/или внутрикамерно), реже заключается в выполнении инъекций (субтеноновых или ретробульбарных) либо общего наркоза (чаще – в педиатрической практике).

    По сравнению с ИЭК и ЭЭК операция ФЭ считается наиболее безопасной [54, 130]. Тем не менее в литературе можно часто встретить упоминание целого ряда интра- и послеоперационных осложнений. К интраоперационным осложнениям хирургии катаракты относятся [55, 93, 138, 193]:

    • травматизация структур передней камеры;

    • разрыв передней или задней капсулы хрусталика;

    • надрыв и растяжение связок хрусталика;

    • интраоперационное сужение зрачка;

    • синдром обратного зрачкового блока;

    • пролапс радужки, вставление ее в роговичные разрезы;

    • кровоизлияния в переднюю камеру;

    • отслоение сосудистой оболочки;

    • вывих ИОЛ в переднюю камеру;

    • гидратация стекловидного тела;

    • дислокация комплекса «капсула – ИОЛ» в витреальную полость;

    • экспульсивная геморрагия.

    Наиболее часто встречаемые ранние послеоперационные осложнения [30, 65, 87, 173]:

    • транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД);

    • отек роговицы;

    • эрозия роговицы;

    • измельчание передней камеры;

    • пролапс радужки;

    • фибринозный увеит;

    • реактивное воспаление радужки;

    • децентрация/дислокация ИОЛ;

    • синдром Ирвина – Гасса;

    • частичный выход стекловидного тела в переднюю камеру.

    Большинство осложнений, по обоснованному мнению ряда авторов, связаны с избыточным уровнем ультразвуковой энергии, доставляемой к структурам передней камеры, в связи с этим для снижения вероятности их возникновения в хирургии катаракты на современном уровне рекомендованы следующие мероприятия:

    • Раннее обращение по поводу хирургии катаракты – ФЭ менее зрелых катаракт требует меньшей ультразвуковой энергии.

    • Снижение УЗ энергии и времени проведения ультразвукового этапа операции.

    Другая группа осложнений связана с травматизацией структур передней камеры инструментами и потоком ирригационного раствора. Для их предотвращения рекомендуется:

    • Сокращение объема интраокулярных манипуляций.

    • Сокращение общего времени операции.

    • Снижение инвазивности – сокращение суммарной длины роговичных разрезов.

    Современные требования катарактально-рефракционной хирургии таковы, что рефракционный результат катарактальной операции должен быть как можно более предсказуемым и воспроизводимым. Это обеспечивается как за счет более точного расчета оптической силы ИОЛ, так и путем ее гарантированной фиксации внутри капсульного мешка хрусталика.

    Методика фемтосекундного лазерного сопровождения ФЭ (ФЛСФЭ), предложенная в 2008 г., была призвана обеспечить эффективное достижение этих целей [135]. Этапы ФЛСФЭ за прошедшие годы постоянно совершенствовались, и среди разных производителей оборудования такого типа могут незначительно отличаться как по своей последовательности, так и по ряду технических особенностей в зависимости от модели применяемого фемтосекундного лазера.

    Основные этапы ФЛСФЭ представлены в следующей последовательности [83, 137]:

    1. Предоперационная медикаментозная подготовка и анестезиологическое пособие.

    2. Вакуумная стыковка фемтосекундного лазерного (ФЛ) интерфейса с глазом пациента.

    3. Настройка расположения и паттерна резов фемтосекундного лазера (по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) или Шеймплюг камеры).

    4. Автоматизированные этапы: проведение передней круговой капсулотомии; фрагментация ядра хрусталика; нанесение ФЛ роговичных разрезов.

    5. Отстыковка лазера и переход на хирургический этап вмешательства (в ряде случаев сопровождается перемещением пациента в другое помещение) .

    Далее выполняют этапы, характерные для факоэмульсификации (вскрытие ФЛ роговичных разрезов; введение ВЭ в переднюю камеру; удаление фрагмента передней капсулы; гидродиссекция и гидроделинеация; ультразвуковая фрагментация и аспирация ядра хрусталика; удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации; очистка, полировка передней и задней капсул хрусталика (при необходимости); имплантация ИОЛ; вымывание ВЭ; герметизация разрезов.

    Введение в клиническую практику ФЛСФЭ привело к значительному снижению частоты осложнений, ассоциированных с хирургией хрусталика, сокращению периода реабилитации после хирургического лечения, повышению качества зрения и общей удовлетворенности пациентов результ атами хирургии [128].

    Несмотря на преимущества ФЛСФЭ, при ее использовании были выявлены специфические для этой технологии осложнения [1, 2, 3, 136]:

    • субконъюнктивальные геморрагии (до 34%),

    • лазер-индуцированный интраоперационный миоз (до 32%),

    • образование обрывков капсулы (до 20%),

    • разрывы передней капсулы (до 4%),

    • повреждение заднего эпителия роговицы (до 3%),

    • утрата вакуума (до 2%).

    Интраоперационный миоз – осложнение, обнаруживающееся после перехода пациента от ФЛ оборудования к этапу факоэмульсификации и значительно осложняющее проведение последней [166]. Перемещение пациента от лазерного оборудования к «хирургическому» следует считать непременным атрибутом данного метода удаления катаракты. Следует отметить, что он может осуществляться и без физического перемещения пациента из одной (лазерной) операционной в другую (хирургическую). В ряде случаев такое перемещение может занимать определенное время (от нескольких минут до десятков минут).

    Тем не менее сужение зрачка, развившееся после лазерного этапа, следует в полной мере считать возникающим интраоперационно. Ответственность за поддержание надлежащего мидриаза в ходе факоэмульсификации ложится на катарактального хирурга и требует от него специфических дополнительных действий по управлению диафрагмальной функцией зрачка. Выбор таких действий варьрирует от медикаментозных мероприятий до использования инструментария для механического поддержания мидриаза.

    

    * http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Surgical_operations_and_procedures_statistics