1.1. Понятие рецидивирующего эпителиального дефекта

     Рецидивирующие эпителиальные дефекты роговицы – собирательное понятие, описывающее хронический воспалительный процесс невыясненной этиологии, характеризующийся рецидивирующими нарушениями целостности роговичного эпителия, трудностью подбора адекватной терапии, короткими периодами ремиссии и внезапными рецидивами [10, 11, 65, 89, 95, 120, 196, 201, 233, 238]. Заболевание в основном сопровождается симптомами ССГ, а также зачастую сопутствующими общими заболеваниями: системными, ревматоидными, генетическими, хроническими воспалительными, эндокринными или экзокринными и прочими [196, 201, 233, 238]. Острота зрения при этом часто остается достаточно высокой. Исходом заболевания могут быть как состояние полного излечения, так и незаживающие длительно эрозии, вплоть до перфорации роговицы в случае запущенного осложнённого течения [65, 89, 95, 120]. Дебют заболевания обычно приходится на средний возраст, происходит внезапно, однако всегда спровоцирован тем или иным триггером: операция на глазах, травма роговицы, дисгормональное состояние, ношение МКЛ и прочее [65, 89, 95].

    Среди рецидивирующих эпителиальных дефектов можно выделить два основных типа, разных по форме, но схожих по сути: рецидивирующая эрозия роговицы и нитчатый кератит.

    1.1.1. Рецидивирующая эрозия роговицы

    Рецидивирующая эрозия роговицы была впервые описана более 150 лет назад. В1872 Hansen опубликовал статью, в которой назвал её«перемежающийся невралгический везикулярный кератит» [98]. Arlt von F. в 1874г. впервые использовал термин «рецидивирующая эрозия роговицы» [30]. В 1800-х гг. для обозначения рецидивирующей эрозии часто использовали термины«кераталгия» или«невралгия» [48, 54]. Но первое наиболее полное комплексное описание клинической и офтальмоскопической картины заболевания, его форм, условий проявления и гипотезы возникновения представил Szily A. в1900г. [195], а затем уточнённые данные Duke-Elder в1965г. [70].

    1.1.1.1. Этиология и патогенез

    Ассоциативную связь между травмой и рецидивирующей эрозией заметили ещё в первых описаниях заболевания в XIX веке[30, 96, 179]. В настоящее время приверженцы травматической теории в большинстве своём считают, что при врождённой патологии, не проявляющейся много лет, провоцирующим фактором является травма не из-за механического повреждения целостности эпителия, а по причине сопутствующего проникновения воспалительного агента в толщу эпителия. Он разрушает экстрацеллюлярные соединения роговичного эпителия, а металлопротеиназы матрикса способствуют разрушению строительных белков, в результате чего образуются эрозии с последующим каскадом изменений и рецидивов[232].

    Наследственная теория рецидивирующих эрозий родилась, когда в 1928г. Franceschetti сообщил о семье, 6 поколений которой находились под его наблюдением с доминантным типом наследования заболевания [79]. Chandler в 1945г. и Wales в 1955г. сообщали о подобном семейном наследовании данного заболевания [54, 223], Valle в 1967г. сообщал о семейном наследовании заболевания, сопряжённым с дистрофией Фукса[219]. Laibson и Krachmer в1975 описывали семейное наследование рецидивирующей эрозии вместе с передней мембранной дистрофией [125]. В 1981г. Bron A., Burges S. выделили 2 группы наследственных рецидивирующих эрозий роговицы: ассоциированные с первичными эпителиальными дистрофиями (дистрофия Franceschetti, розеткоподобная дистрофия, патологии базальной мембраны, дистрофия Meesmann) и ассоциированные с передней пограничной мембраной, стромальными и эндотелиальными дистрофиями. Авторы выделяли и третий вариант – буллёзный эпидермолиз, при котором рецидивирующие эрозии являлись лишь одним из проявлений более сложного системного заболевания [45]. Williams и Buckley в1985г. сообщали о высокой частоте рецидивирующих эрозий у пациентов с так называемой MDF-дистрофией (map-dot-fingerprint dystrophy), сочетающей признаки географической, точечной дистрофии и в виде отпечатков пальцев [228].

    В 1967г. Thiel и Behnke опубликовали исследование о неизвестной им дистрофии Боуменовой мембраны, сопровождающейся рецидивирующей эрозией, которую они наблюдали у4-х поколений семьи[204]. А в1997г. группой учёных под руководством Yee R. был выявлен локус, в котором происходит поломка при дистрофии Thiel-Behnke (названную так по фамилиям авторов, впервые её описавших) – CDB2 – заболевания с выраженной гетерогенностью фенотипических и генотипических признаков[235].

    Ещё один вид дистрофии с проявлением в виде рецидивирующих эрозий, описанный Hammar с соавт. в 2008г. – дистрофия Helsinglandica (по географическому названию местности, в которой проживала семья, 7 поколений которой(43 человека) наследовали её по аутосомно-доминантному типу[97]. Частным случаем рецидивирующих эрозий является Dystrophia Smolandiensis, описанная впервые в 2010г. тоже – как и предыдущая дистрофия Hammar с соавторами. [96]. Этот вид дистрофии наследуется по аутосомно-доминантному типу и, наряду с рецидивами эрозий, у половины пациентов формируется центральное келлоидоподобное помутнение роговицы. Боуменова мембрана в центральной области у них отсутствует, наблюдается гиперплазия эпителия, его истончение, по периферии все слои роговицы не имеют особенностей, отличных от нормальной. Также изменено субэпителиальное нервное сплетение по данным конфокальной микроскопии (нервные волокна имели разную толщину, неправильную хаотичную ориентацию, извилистую форму, неравномерное распределение). По данным иммуногистохимического анализа центральная субэпителиальная строма была богата фибронектином и совпадала с областью субэпителиального фиброза. Кератоциты в этой области показывали выраженную иммунореактивность к S100A4 [96].

    В 2008г. международным роговичным сообществом (World Cornea Society) была опубликована подробная классификация дистрофий роговицы IC3D (Classification of Corneal Dystrophies), которая является на сегодняшний день единственной признанной и наиболее подробной классификацией, основанной на клинической картине, гистопатологических исследованиях и генетическом анализе. В 3-й редакции данной классификации выделяют группу дистрофий с рецидивирующими эпителиальными эрозиями, в которую входят дистрофии Smolandientis, Franceschetti и Helsinglandica. Кроме того, выделяют группу TGFBI-дистрофий (от англ. «transforming growth factor beta-induced», т.е. вызванные трансформирующим фактором роста бета), которые также проявляются рецидивирующими эрозиями, к которым относят дистрофии Reis-Buckler и ThielBehnke. Однако при этих дистрофиях поражается ещё и строма роговицы, поэтому их проще отличить от остальных групп[224].

    Созвучной с наследственной теорией является теория дистрофическая, приверженцы которой утверждают тесную взаимосвязь рецидивирующих эрозий с субэпителиальными дистрофиями. Так, в 1971г. Bron и Brown в исследовании 40 пациентов с различными поверхностными дистрофиями («отпечатков пальцев», кистозные, сетчатые), выявили у38% рецидивирующие эрозии[44]; а затем они же в 1976 г., исследуя 80 пациентов с РЭ, выявили у 59% из них различные дистрофии («отпечатков пальцев», кистозные, сетчатые, географические).

    Подобные находки публиковали и Trobe и Laibson в 1972 г. [210]. В 1982 г. Bron и Burges выделили 2 группы дистрофий, ассоциированных с РЭ: первичные эпителиальные и стромальные, эндотелиальные [45].

    По теории Cogan (1941г.), гипотоничность слезы в утренние часы, обусловленная отсутствием испарения в ночное время, провоцирует скопление жидкости в пространствах между эпителием и стромой в местах неплотного прилегания[59], его поддерживал и Thygeson (1959г.), настаивающий на существенном влиянии персистирующего эпителиального отёка в развитии рецидивирующей эрозии роговицы [206]. Chandler P. (1945г.) и Theodore F. (1982г.) также объясняли то, что чаще всего эрозия появляется в утренние часы, скоплением жидкости под эпителием, а также указывали на возможное повреждение эндотелиального слоя (дистрофия Фукса и др.), которое позволяло влаге передней камеры проникать в толщу роговицы и скапливаться под эпителием [54, 201].

    Химические и термические ожоги, а также бактериальная и вирусная инфекции также провоцируют возникновение рецидивирующей эрозии[6, 232]. У пациентов с буллёзной кератопатией, узловой дистрофией Зальцмана, лентовидной кератопатией, сухим кератоконъюнктивитом, нейропаралитическим кератитом рецидивирующая эрозия может возникнуть и без предшествующей травмы[50, 55, 65, 72, 81, 87, 112, 141, 176, 220].

    В настоящее время среди основных этиологических факторов исследователи выделяют предшествующую микротравму, дистрофию базальной эпителиальной мембраны, предшествующие рефракционные операции и невыясненной этиологии [6, 45, 54, 55, 57, 65, 87, 89, 141, 145, 149, 176, 209, 228], частота встречаемости которых по данным различных авторов представлена в таблице 1.

    В 2015г. впервые была опубликована теория влияния человеческого гормона роста на пролиферацию эпителиальных клеток. Исследователи выявили способность гормона роста активировать транскрипцию 5 и стимулировать миграцию эпителиоцитов в системе ко-культуры роговичных эпителиоцитов и фибробластов. Таким образом, данное открытие является перспективным направлением в лечении дефектов роговицы[230].

    1.1.1.2. Клиника и диагностика

    Ещё в1972г. Trobe и Laibson доказали, что важным аспектом правильной и своевременной диагностики рецидивирующей эрозии роговицы является настороженность врача к заболеванию [210]. Наличие сопутствующих заболеваний, описанных выше, характерных симптомов и биомикроскопических признаков должно сразу вызвать у специалиста подозрение на рецидивирующую эрозию.

    Клиническая картина рецидивирующей эрозии представлена ярким роговичным синдромом: у пациента возникает резкая боль в глазу(характерна утренняя боль сразу после того, как пациент откроет глаза), чувство инородного тела, покраснение, слезотечение и светобоязнь. Биомикроскопически эпителий вздут, разрыхлен, отслоен или уже локально отсутствует. Разрыхление окружающего эпителия – постоянный и характерный признак рецидивирующей эрозии. Эпителий, подобно пленке на воде, легко сдвигается и отторгается из-за склеивания с ним век. Через определенные интервалы(недели, месяцы, годы) могут возникать рецидивы эрозии, но постепенно с возрастом интенсивность их спадает. Излюбленная локализация эрозий – нижняя парацентральная зона (68,4%), в верхней зоне роговицы эрозия располагается в21,3% случаев, в 27,3% - локализация обширная. Зачастую рецидивирующая эрозия сопровождается дисфункцией мейбомиевых желёз(59-100% случаев по данным различных авторов) [65, 106]. В53% случаев у пациентов с рецидивирующими эрозиями выявляется повышенный уровень антигенов к вирусу простого герпеса[6, 84, 92, 167]. Также сообщали о генетическом маркёре, наличие которого говорит о высокой степени риска развития рецидивирующих эрозий при наследственной дистрофии – ИЛ-6-ген – 174 аллели. Напротив, при наличии генотипа ИЛ-8 – 781ТТ склонность к развитию рецидивирующей эрозии крайне невелика[8]. В 1930г. Vogt впервые описал точки и прозрачные стекловидные линии, которые позже назвали «дактилоскопическими отпечатками», на роговице пациентов с рецидивирующей эрозией после реэпителизации дефекта [221]. В 1950г. BrÜckner A. продемонстрировал «переднюю роговичную мозаику», невидную при биомикроскопии, но хорошо различимую при рефлектографической технике Фишера и правильном использовании ретроиллюминации [51]. Другие авторы отмечали наличие белых и серых пятен на роговице после заживления, которые позже были идентифицированы гистологически и представляли собой микрокисты («кисты Когана»). Они чаще всего прозрачные, плохо окрашиваются, могут достигать довольно больших размеров [47]. Trobe и Laibson связывали наличие микрокист Когана с «географической дистрофией» роговицы (лакунарной дистрофией Bietti), «дактилоскопическими отпечатками» и рецидивирующими эрозиями [210]. Эту гипотезу подтверждали в своих исследованиях Brodric, Dark и Peace в1974г. [42], Kaufman и Clower в1966г. [117].

    1.1.1.3 Морфология

    Роговичный эпителий лежит на базальной мембране, которая представляет из себя четырёхслойную структуру [83, 198]. Самый поверхностный слой содержит большое количество фосфолипидов, и хотя редкие тонкие фибриллы пересекают его, соединяя эпителиальные клетки с подлежащим ретикулярным слоем, плотное прилегание эпителия к базальной мембране по большей части зависит как раз от липидного слоя [127]. Причиной отслойки эпителия могут служить различные факторы, такие как протеолитические ферменты и липолитики.

    В 1964г. Cogan c соавторами описывали микрокистозную дистрофию роговицы с интраэпителиальными кистами, содержащими пикнотическое ядро, и цитоплазматическим дебрисом под аномальной БМ. Он объяснял рецидивы эрозий тем, что кисты мигрировали в более поверхностные слои и открывались на поверхности роговицы [58].

    При локальном повреждении эпителия окружающие клетки моментально выделяют фермент коллагеназу, разрушающую соединения с базальной мембраной с целью стимуляции регенерации и свободного деления клеток для скорейшего закрытия эпителиального дефекта с дальнейшим формированием плотной адгезии. Если при травме базальная мембрана осталась интактной, то эпителий растёт вдоль неё довольно быстро, и для закрытия дефекта требуется пара дней. В случаях, когда базальная мембрана повреждена, регенерирующие эпителиальные клетки участвуют в построении новой базальной мембраны в месте травмы, и в этом случае для формирования плотной адгезии новых и подлежащих тканей может потребоваться уже несколько недель[118].

    В 1969 г. Goldman, Dohlman и Kravitt изучали образец роговицы с рецидивирующей эрозией эпителия с помощью электронной микроскопии. Наиболее важными находками явились: отсутствие базальной мембраны и гемидесмосом в одном месте и патологическая прерывистость базальной мембраны в другом. Боуменова мембрана и передняя строма были интактны.

    Подобную прерывистость БМ учёные объясняли отсутствием формирования новой БМ из эпителиальных клеток, закрывших дефект, на месте предшествующей травмы[89].

    В 1972г. Tripathi R. и Bron A. из Лондонского университета впервые представили описание гистологического препарата эпителия при рецидивирующей эрозии роговицы, а также морфологию клеток при световой и электронной микроскопии [209]. Световая микроскопия выявила интра- и интерцеллюлярный отёк эпителия. Клетки сами по себе сохраняли свои нативные структурные элементы, имели одинаково неправильную форму, но гладкие контуры и полноценную мембрану. Авторы отмечали единичные интраэпителиальные кисты, в большинстве своём располагающиеся в верхней трети эпителия, некоторые из которых открывались на поверхность. Этим, а также эксфолиацией поверхностных эпителиальных клеток, объясняли шероховатость эпителия. Интраэпителиальные кисты имели овальную форму и размер от 10 до 100 мкм. Базальная мембрана была резко Грамм-позитивной, местами полностью интактна и плотно прилегала к базальным эпителиальным клеткам. А в области слабоокрашенных клеток базальная мембрана плохо или вовсе не прилегала к эпителию [209].

    Электронная микроскопия подтвердила отмеченную при световой микроскопии низкую целлюлярную плотность«бледных клеток» и их базальную локализацию. Десмосомальные контакты этих клеток были менее плотными и встречались межклеточные промежутки. Клеточная мембрана слабо дифференцировалась, а местами отсутствовала. Клеточные органеллы также были изменены: эндоплазматический ретикулум содержал кисты и был местами расширен, митохондрии были отёчны и также кистозно изменены. На периферии кисты имели электронно-пустое пространство, а центр был заполнен либо клеточными компонентами с нуклеарными и цитоплазматическими элементами, либо клеточным дебрисом, среди которых слабо угадывались разрушенные органеллы. Субэпителиальная базальная мембрана была средней электронной плотности и варьировала по толщине от50 до100 нм. Она состояла из аморфных и тонко-фибриллярных элементов. Соединение базальной мембраны и базальных эпителиальных клеток осуществлялось гемидесмосомами, которых, однако, было значительно меньше или они отсутствовали вовсе в области«бледных» базальных клеток; поэтому соединения между клетками были слабыми, а местами отсутствовали, также на некоторых участках гранулярный материал встречался между базальной мембраной и«бледными» базальными клетками [209].

    Морфологическая находка в виде«бледных» клеток была интерпретирована как интрацеллюлярный отёк, что также было доказано в исследованиях других учёных (Hogan, Zimmerman, 1962; Duke-Elder, Leigh, 1965; Khodadoust et al., 1968; Goldman, Kuwabara, 1969; Tripathi, 1972; Iwamoto, DeVoe, 1971) [70, 89, 104, 118, 209].

    Таким образом, обнаруженные морфологические особенности объясняют клинические симптомы течения заболевания, а именно то, что отсутствие соединения базальной мембраны с эпителием в некоторых местах приводит к формированию эрозий.

    1.1.1.3. Методы лечения

    Подходы к лечению РЭ стали искать, как только было идентифицировано само заболевание. Тогда, в1898 г. для лечения РЭ использовали антисептические мази [116, 152, 175, 192, 222]. Schreiber в 1914 г. использовал гипертоническую красную мазь, 5% «Шарлахзальбе» (от нем. Scharlach – багряный и Salbe - мазь), состоящую из амидоазотолуола, B-нафтола, оливкового масла и вазилина, давящую повязку на 5-8 дней с ежедневным закладыванием 3% мази борной кислоты [184]. Chandler в 1945г. использовал 10% мазь борной кислоты [54], Fleischanderl в1954г. – 20% мазь цинка сульфата[78]. Атропин, куинин, местная анестезия, повязки и капли арсениевой кислоты (при стойких эрозиях) также использовали в начале1900-х гг. [30, 87, 103, 220]. Сообщалось также об опыте применения покрытия эрозии конъюнктивальным лоскутом и субконъюнктивальной инъекции аутокрови [142, 151, 212]. Franqois и Neetons в 1953г., а также Leigh в 1959г. применяли ламеллярную кератопластику в самых сложных случаях РЭ [80, 133]. В период с 1930 по 1950 гг. неоднократно сообщалось об успешном применении рентгеновских лучей в лечении РЭ[36, 60, 130, 178].

    Bronner в1889г. и McNabb в1933г. применяли скарификацию эпителия [48, 150], а Nettleship в 1898г. и некоторые последователи прижигали роговицу гальваническим элементом [48, 116, 175]. Кроме гальваники для прижигания применяли также нитрат серебра, раскалённую петлю из платины и др. [63, 167, 220].

    Кортикостероиды в лечении РЭ впервые были использованы Thygeson в 1959г. – 0,5 – 1% р-р гидрокортизона в форме глазных капель[206]. Однако Trobe и Laibson сообщили о том, что ни у одного из их пациентов с РЭ применение кортикостероидов не было эффективным[210]. Кроме этого для предотвращения склеивания эпителия с пальпебральной конъюнктивой использовали лубриканты на ночь, в качестве которых выступали парафиновое масло, 10% борная мазь, мазь 5% хлорида натрия и прочие, несколько позже - метилцеллюлоза, рекомендованная Guyard и Perdreil в1961 г. [94].

    МКЛ и гибридные КЛ в лечении РЭ применяют довольно широко как покровный метод для минимизации контакта роговицы с веком [109, 126, 139, 153, 163, 203], назначая их от1 недели до2-х месяцев, однако эффект от них был кратковременным и нестабильным у многих пациентов, а также сообщали об осложнениях, связанных с длительным ношением МКЛ (отёк эпителия или стромы роговицы, неоваскуляризация, язвенные дефекты, инфильтраты и прочее) [68, 113, 181, 205].

    Микродиатермокоагуляцию применял в лечении РЭ Wood T. (1984г.) с целью создания микропаннуса. Паннус препятствовал скоплению жидкости в субэпителиальном пространстве, тем самым продляя ремиссию РЭ [232].

    В настоящее время подобные инвазивные методы применяются крайне редко по причине возможности формирования помутнений, зрительных нарушений в виде засветов и нечёткого зрения, а также процент рецидивов после подобного лечения может оставаться довольно высоким [21, 53, 73, 179, 200].

    В литературе встречаются и различные методы консервативного лечение РЭ также с низкой степенью эффективности: гипотензивные препараты [202], ацетилхолин и экстракт прополиса [164], цианоакрилатный клей [90] и другие [110]. Возможно прибегнуть и к фототерапевтической кератэктомии (ФТК).

    Существует несколько способов: субэпителиальная техника подразумевает удаление эпителия с последующей абляцией 5-10 мкм Боуменовой мембраны; трансэпителиальная техника осуществляется без предварительного удаления эпителия; агрессивная ФТК – техника, характеризующаяся более глубокой абляцией (до 20 мкм). Последняя более опасна осложнениями (хэйз), однако является наиболее эффективной в плане достижения стабильной ремиссии РЭ[75, 166]. Haschemi с соавторами сообщали о том, что инстилляция митомицина С после ФТК ведёт к более стабильной ремиссии [101]. Как и при поверхностной кератэктомии, этот метод способствует реэпителизации с большей силой адгезии к новой базальной мембране [75].

    Сообщалось об эффективности применения препаратов-ингибиторов металлопротеиназ-2 и -9, которые расщепляют коллаген IV, V, VII и X типов [73, 85, 155, 157, 169]. Последние исследования обнаруживают большое содержание желатиназ (металлопротеиназ - 2 и 9) в базальных эпителиальных клетках, благодаря чему они играют важную роль в процессе реэпителизации эпителиальных дефектов [73, 85, 155, 165].

    Эффективным методом лечения рецидивирующих эрозий является использование покровных материалов (амниотическая мембрана, конъюнктивальный лоскут, лоскут слизистой ротовой полости), а также ушивание век [56, 64, 69, 99, 122]. В 1997г. Lee и Tseng впервые продемонстрировали успешное использование АМ в лечении РЭ [132]. По данным авторов в 80% случаев потребовалась повторная неоднократная трансплантация АМ, при этом полная эпителизация была достигнута в 82% случаев. Метод довольно быстро получил широкое распространение в лечении различных патологий роговицы, демонстрируя очевидный эффект[41, 99, 122, 124, 170, 171, 186, 187, 193, 213].

    Первое использование гомологичной сыворотки в лечении заболеваний передней поверхности глаза относится ещё к1975г., когда группа учёных Ralph R., Doane M. и Dohlman C. использовали её для лечения щелочных ожогов[173].

    Однако первое использование глазных капель аутологичной сыворотки в лечении рецидивирующих эрозий выполнялось в исследовании Tsubota K. с соавторами в 1999г. [215, 216]. Концепция использования плазмы крови в лечении рецидивирующих эрозий основана на том, что в ней содержатся необходимые глазной поверхности питательные вещества, такие как эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), тромбоцитарные факторы роста(PDGF), нейротрофические факторы, фибронектин, витамины А и Е, цитокины и бактериостатические компоненты, которых нет в препаратах искусственной слезы, но которые присутствуют в физиологической слёзной жидкости [107, 239]. Осмолярность, pH и биомеханические характеристики плазмы также напоминают таковые в естественной слезе. Как дополнительный и немаловажный факт, в плазме нет консервантов, стабилизаторов и других добавок. Однако, концентрация эпителиотропных факторов роста в слезе и плазме различна [107, 177]. Например, TGF-β имеет дозозависимый антипролиферативный эффект, а его концентрация в плазме в5 раз выше, чем в слезной жидкости, поэтому чаще всего для инстилляции в глаз используют20% раствор плазмы во избежание этого потенциально опасного эффекта [131, 134]. Частота рецидивирования варьирует от5 до25 % случаев по данным различных авторов[38, 111, 160, 239].

    Начиная с 1987г. сообщается об эффективности применения человеческого гомологичного фибронектина в виде глазных капель, стимулирующего эпителизацию дефекта при язвах, а позже и при РЭ [190]. Фибронектин – это гликопротеин с высоким молекулярным весом, который был обнаружен в растворимой форме в плазме (Morrison с соавторами, 1948г.) и некоторых эффузионных жидкостях(Lee с соавторами, 1989г., Kwon с соавторами, 1989г.), а в нерастворимой форме на поверхности клеток и в экстрацеллюлярном матриксе (Rouslahti и Vaheri, 1974г., Stenman и Vaheri, 1978г.). Он имеет сходство со многими субстанциями, такими как коллаген, фибриноген, желатин, гепарин, гиалуроновая кислота, актин и даже микроорганизмами (Kleinman, 1982г., Mosher, 1980г., Switalski, 1984г.). Благодаря таким свойствам фибронектин принимает участие в дифференцировке, регенерации и неспецифической иммунной защите [237]. Как компонент плазмы он принимает участие в репаративных процессах на всех ее стадиях Фибронектин является хемоаттрактантом для многих клеток, участвующих в процессе заживления: макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных и эпителиальных клеток, а также он является матриксом для миграции фибробластов и соединяет волокна коллагена [67, 82, 159, 190, 237].

    1.1.1.4. Современный этап развития терапии рецидивирующей эрозии

    Современный этап развития терапии РЭ подразумевает комплексный подход и этапность [110]. Новейшие разработки связаны с очень сложными процессами экстракции, биополимеризации и нанотехнологиями.

    Тимозин-бета-4 является синтетическим аналогом естественного пептида, относящегося к семейству бета-пептидов - из класса актин-связывающих белков, ответственных за регенерацию. Они содержатся в большинстве клеток и тканей организма человека, особенно в большом количестве в тромбоцитах и лейкоцитах, и экстрацеллюллярно в плазме крови [108]. Тимозин-бета-4 представляет собой белок, обладающий заживляющим и противовоспалительным эффектами благодаря стимуляции мобилизации, миграции кератоцитов и дифференциации стволовых прогениторных клеток (соединяется с актином) и эндотелиальных клеток, увеличению депо коллагена, стимуляции ангиогенеза.

    Также он снижает количество миофибробластов, уменьшая вероятность формирования фиброза [146]. В клинических исследованиях Dunn S. с соавторами продемонстрировали многообещающие результаты в лечении РЭ из9 пациентов, которым в течение 28 или 49 дней закапывали тимозин-бета-4 в виде глазных капель. Особенно быструю и стойкую реэпителизацию авторы отмечают у 6 пациентов с географическим типом эрозий, в то время как у пациентов с микроочаговыми дефектами эффект был намного медленнее[72].

    Препарат Нексагон был разработан для лечения кожных эпителиальных дефектов. Вскоре после этого стал применяться в исследованиях на роговичном эпителии. Действующим началом в нём является вещество CODA001 – олигонуклеотидная молекула ДНК, селективно ингибирующая экспрессию коннексина43 – структурного элемента щелевидных межклеточных соединений, блокирующее механизмы, препятствующие реэпителизации благодаря модуляции межклеточного взаимодействия в местах щелевидных соединений(находится на 2-ой стадии клинического исследования эффективности и безопасности) [162, 172].

    Также уже на клинических стадиях изучается эффективность новых препаратов в лечении рецидивирующих эрозий: опиоидных антагонистов, например, налтрексона, активаторов CFTR, третиноина-а (аналога витамина А), эпителиальных факторов роста и других [50, 76, 121, 230, 234]. Регенеративная терапия – новейший, активно разрабатываемый и изучаемый метод лечения в офтальмологии, который обещает стать так называемой «next-generation» терапией. Мезенхимальные стволовые клетки благодаря таким качествам, как высокая пролиферативная активность и высокая продолжительность жизни, стали использовать прежде всего в кератопластике высокого риска в виде лимбальных трансплантатов и инъекций [20, 25, 119, 156]. Доказанная эффективность лучшей эпителизации при их использовании легла в основу использования при персистирующих эрозиях роговицы в виде капель и субконъюнктивальных инъекций [20, 119, 156]. Наряду со стволовыми клетками применяют и факторы роста, которые сохраняют и потенциируют функции стволовых клеток[119, 211].

    В 2015г. впервые сообщали о новом веществе, синтезированном методом генной инженерии, - рекомбинантном гипофизарном полипептиде, активирующем аденилат-циклазу (PACAP, от англ. «pituitary adenylate cyclaseactivating polypeptide»), под рабочим названием«MPAPO», обладающим высокой стабильностью и PAC-1 специфичным потенциалом. По результатам исследований на крысах и кроликах было выявлено, что MPAPO значительно усиливает пролиферацию эпителиальных клеток роговицы, а также рост синапсов ганглионарных клеток тройничного нерва, кроме того, в значительной мере угнетает неоваскуляризацию. Помимо вышеперечисленных функций, MPAPO также стимулирует секрецию слёзной железы, что позитивно сказывается на прогнозе реэпителизации и рецидивирования[144].

    Таким образом, существует множество разнообразных схем лечения рецидивирующих эрозий, основанных на этиопатогенезе и клинических симптомах, однако, выбор в пользу того или иного вида следует делать, основываясь на степени поражения роговицы, сопутствующей патологии (наличие или отсутствие дистрофии роговицы и/или системных заболеваний), локализации дефекта (в или вне оптической зоны), а также, придерживаясь тактики этапного комплексного и индивидуализированного лечения.

    1.1.2. Нитчатый кератит

    Нитчатый кератит – это хроническое, рецидивирующее состояние роговицы, сопровождающееся образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к ее эпителию [33, 62, 95, 120, 147, 201, 233].

    Первое упоминание о нитчатом кератите относят к 1882г., когда Leber описал характерные нити на передней поверхности эпителия [128], а в 1889г. Fisher впервые использовал название«filaments» (с англ. «нити»), которое позже стали использовать в названии«filamentary keratitis» (с англ. «нитчатый кератит») [77, 174].

    1.1.2.1. Этиология и патогенез

    Нитчатый кератит (НК) до сих пор относится к заболеваниям невыясненной этиологии. Согласно современным классификациям синдрома «сухого глаза» (Мадридская международная классификация DEWS, классификация по Бржескому В.В. и Сомову Е.Е.), нитчатый кератит принято относить к проявлениям тяжелого течения синдрома«сухого глаза», к тяжелому роговично-конъюнктивальному ксерозу [3,154]. Однако, совершенно очевидно, что не все пациенты с тяжёлым течением ССГ страдают НК, исходя из чего можно сделать вывод о наличии других этиологических факторов, провоцирующих появление нитей.

    Ещё в 1935г. Beetham W. отмечал, что НК является хроническим воспалительным процессом роговицы, которое всегда сопровождается тем или иным системным или аутоиммунным заболеванием: дисфункцией желёз внутренней секреции (щитовидной - аутоиммунный тиреоидит, зоб; поджелудочной – сахарный диабет и других), артритом, гормональной дисфункцией (нарушением функции половых гормонов, менопауза и прочими), нейротрофическими заболеваниями (невриты лицевого, тройничного нервов), авитаминозом, онкологическими заболеваниями [33]. Кроме этого, нитчатый кератит встречался и при заболеваниях желёз наружной секреции: синдроме Шегрена, лимфоме и лимфосаркоме слюнных желёз, инфекционном поражении слюнных и слёзных желёз, ССГ и прочих [43, 88, 217, 225, 227]. Многие авторы, публикующие статьи о нитчатом кератите, отмечают наличие данных заболеваний в качестве сопутствующих, добавляя к вышеперечисленным гематологические заболевания, ревматоидные заболевания, метаболический синдром, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, гематологические и другие [3, 33, 225, 226].

    Кроме этого, выделяют и группу вторичных причин НК, к которым относят ожоговые и послеоперационные поражения слёзной железы, осложнения после трахомы, дифтерии и других заболеваний, а также ношение КЛ [61, 62, 120, 226].

    Так или иначе все эти заболевания влияют на функцию слёзных желёз, что ведёт к пересыханию глазной поверхности, изменению состава слезы, десквамации эпителиальных клеток, которые аккумулируются в виде нитей, свисающих с передней поверхности эпителия. Механическое трение нитей о внутреннюю поверхность век, а также изменение состава слёзной плёнки провоцируют все проявления симптомов воспаления глазной поверхности, а иногда и присоединение вторичной инфекции [26, 62, 66, 100, 123, 138].

    Не смотря на уже полученный опыт в определении нозологических причин нитчатого кератита, описательные (дескриптивные) исследования заболевания продолжаются.

    1.1.2.2. Клиника и диагностика

    Нитчатый кератит, как и большинство воспалительных заболеваний глазной поверхности, проявляется характерным, но умеренно выраженным роговичным синдромом: жалобами на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, иногда зуд, слизистое отделяемое из глаз, снижение остроты зрения [3, 120, 123].

    Объективно отмечают умеренную гиперемию конъюнктивы, иногда с наличием папиллярной гипертрофии. Роговица может быть от прозрачной до матово-мутной с эрозиями, точечными помутнениями или инфильтратами.

    Отличительной особенностью нитчатого кератита является наличие на поврежденной роговице небольших свисающих нитей, образованных из дегенерированных клеток эпителия роговицы. Обычно образуется несколько тяжей, имеющих длину 1-5 мм. Развитие тяжа начинается с образования эпителиального возвышения, которое постепенно увеличивается. Обрывается тяж с частью эпителия роговицы, однако он очень быстро рецидивирует.

    Тяжи образуются одновременно или их количество постоянно увеличивается. Роговая оболочка поражается чаще в нижней половине. Чувствительность роговицы сохраняется. Процесс обычно двусторонний. Острота зрения может остаться достаточно высокой. Исход заболевания: от полного излечения, до перфорации роговицы в случае запущенного осложнённого течения [3, 120, 123, 233].

    Характерной особенностью нитчатого кератита является затяжное течение со слабоположительной динамикой и непродолжительными периодами ремиссии, зависящими от активности сопутствующего общего заболевания и эффективности его лечения [33, 62, 95, 120, 201, 233].

    1.1.2.3. Морфология

    В исследованиях H. Tanioka с соавторами в 2009г. нити, свисающие с поверхности роговицы при нитчатом кератите, были изучены методом световой микроскопии, а затем подвергнуты непрямому флуоресцентному иммуногистохимическому анализу. Кроме самих нитей исследовали также роговичный и конъюнктивальный эпителий. Иммуноокрашивание проводили с первичными антителами, включая цитокины (CK1, -4, -6, -10, -12, and -13), муцины (MUC1, -4, -5AC, and -16) и протеины, отвечающие за кератинизацию (трансглутаминаза [TGase]-1 и филаггрин), маркёры клеточной пролиферации Ki67 и маркёры клеточной инфильтрации (HLA-DR и нейтрофил-эластаза). Для детекции апоптоза использовали TUNEL-окрашивание[197].

    При проведении световой микроскопии выявили, что нить имела структуру с центральным стержнем, состоящим из эозинофилов, имеющих веретенообразное ядро и цитоплазму, и окружающей стержень муфтой, состоящей из базофильных волокон и базофильных ацеллюлярных областей, включающих базофильные сегменты и полиморфные ядерные клетки [197].

    При проведении иммуноокрашивания было выявлено, что центральная часть нити(хорда) представляла собой CK12-позитивные эозинофильные клетки (клетки роговичного эпителия) и имела спиральную структуру. Снаружи хорда была покрыта муфтой из MUC5AC (в области бокаловидных клеток) и -16-позитивных муцинов, включая CK4- и -13-позитивные клетки (клетки конъюнктивального эпителия). Также в муфтах обнаружили сломанные клетки и обрывки нитей ДНК разрушенных ядер, которые позитивно окрашивались по TUNEL и преобладали на свободном конце нити. Однако эти области слабо окрашивались CK6 (отвечающим за пролиферацию и заживление), очень слабо -CK1 и CK10 (главные цитокератины в эпидермисе кожи), MUC1 и MUC4 (в области конъюнктивального эпителия), и вообще не окрашивались маркером клеточной пролиферации Ki67, маркерами протеина кератинизации (TGase-1 и филагрин). Наличие нейтрофил-эластаза-позитивных и HLA-DR-позитивных инфильтративных клеток подтверждало наличие хронического воспаления [197].

    Полученные данные иммуногистохимического анализа привели авторов к выводу о механизме формирования нитей при нитчатом кератите. Формирование нити начинается с повреждения поверхности роговичного эпителия по той или иной причине, после чего, в результате трения пальпебральной конъюнктивы о повреждённую поверхность роговичного эпителия при моргании, формируется хорда нити. Затем при повторном трении век она скручивается, оборачиваясь в муцин, клетки конъюнктивального эпителия, волокна ДНК разрушенных ядер и воспалительные клетки, формируя цельную нить с хордой и муфтой. Данный процесс зачастую сочетается с активным воспалением и отслойкой базальных клеток эпителия от Боуменовой мембраны по причине механического трения при моргании[197].

    1.1.2.4. Методы лечения

    В XIX веке, не понимая до конца патогенеза заболевания, нитчатый кератит лечили симптоматически каплями и мазями, пытаясь убрать дискомфорт.

    Использовали также и анестезирующие мази, мазь, насыщенную р-ром Рингера для дополнительного увлажнения [33, 95, 183, 188].

    Позже учёные выявили наличие большого количества лимфатических клеток в слёзной железе при этом заболевании. Тогда предложили разрушать эти клетки воздействием рентгеновского излучения. Кроме того, оно должно было стимулировать оставшуюся ткань слёзной железы к секреции большего количества слёзной жидкости. После удачного опыта на10 пациентах данный метод стали использовать для стимуляции слюнных желёз у этих же пациентов, страдающих от сухости во рту[183].

    Beetham предложил проводить деструкцию назо-лакримального канала для обогащения конъюнктивального мешка слезой. Для этого использовали каутеризацию слёзных точек и диатермокоагуляцию канала до слёзного мешка [33].

    Препараты искусственной слезы используются в качестве симптоматической и патогенетической терапии синдрома сухого глаза как одной из причин или проявлений нитчатого кератита [88, 140, 188]. Они обеспечивают большую стабильность слёзной плёнки, постоянное увлажнение глазной поверхности, устранение дискомфорта. Регулярное применение препаратов этой группы благоприятно сказывается на течении и исходе нитчатого кератита.

    Однако, консерванты в препаратах искусственной слезы могут, напротив, ухудшить состояние, усиливая клеточную эксфолиацию и провоцируя цитотоксическую реакцию в роговичном эпителии, что может повлечь формирование новых нитей[26, 27, 215, 218].

    5% гель декспантенола, содержащий пантотеновую кислоту, является эффективным стимулятором процессов регенерации в роговице. Пантотеновая кислота, как компонент коэнзима А, присутствует во всех живых тканях, а их повреждение резко увеличивает потребность в ней. Применение 5% декспантенола стимулирует митоз и сокращает сроки эпителизации.

    Гистохимические исследования показали, что препараты декспантенола усиливают пролиферативную активность эпителиальных клеток, а также стимулируют миграцию клеток, способствуя более быстрой эпителизации раневого дефекта [2, 3, 214].

    Окклюдеры слёзных точек впервые использовали c 1987 г. для лечения синдрома сухого глаза [229]. Создавая механическую преграду оттоку слезы, они способствуют более долгому присутствию слёзной жидкости на глазной поверхности, а следовательно, большему её увлажнению [136, 137, 143, 229].

    Силиконовые окклюдеры эксплантирует врач, коллагеновые рассасываются самостоятельно в течение определённого времени. Изолировано эффективность применения окклюдеров ставится под сомнение, т.к. не они воздействуют на основное звено патогенеза – изменённый состав слёзной плёнки, т.о. дополнительное увлажнение, создаваемое окклюдером, является по сути ложным, т.к. задерживает на глазу слезу неэффективного состава.

    МКЛ также используют для лечения нитчатого кератита, как и при большинстве патологий роговой оболочки, сопровождающихся болевым синдромом и чувством инородного тела[29, 37].

    Противовоспалительная терапия является частью комплексного лечения нитчатого кератита как воспалительного заболевания[2, 3, 11, 31, 91].

    Важнейшим методом лечения нитчатого кератита признано применение местных кортикостероидов [2, 3, 31]. Кортикостероиды как мощное противовоспалительное средство стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток и лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; уменьшают проницаемость капилляров; ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез провоспалительных белков; обладают иммуносупрессивным и антипролиферативным действиями. Под действием кортикостероидов уменьшается не только количество Т-лимфоцитов, но также снижается и их влияние на В-лимфоциты, они также ингибируют выработку иммуноглобулинов. Кортикостероиды помимо прочего оказывают влияние и на систему комплемента.

    Таким образом, кортикостероиды влияют на все звенья воспалительного процесса. Терапия с помощью препаратов, содержащих стероиды, безусловно является доказано эффективной, но имеет и свои побочные действия, такие, как повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы, замедление эпителизации и другие [2, 3, 11, 31].

    Одним из перспективных противовоспалительных препаратов в офтальмологии является0,05% раствор циклоспорина А. В низких концентрациях при местном применении препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [102, 105]. Циклоспорин блокирует выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и γ-интерферона Т-клетками. Подавляя Т-хелперами продукцию интерлейкина-2, циклоспорин тем самым ингибирует пролиферацию и образование Т-киллеров в начальных фазах их развития. При этом он не воздействует на субпопуляции Т-супрессоров. Кроме того, циклоспорин подавляет дегрануляцию тучных клеток и базофильных гранулоцитов, одновременно угнетая продукцию интерлейкинов-3 и -5 этими клетками. В литературе есть данные, доказывающие эффективность препарата в концентрациях 0,5, 1 и 2% при таких заболеваниях как весенний катар, язва роговицы на фоне ревматоидного артрита, поверхностный точечный кератит Тайджесона, реакция отторжения роговичного трансплантата, передний увеит, синдром Бехчета, синдром Когана, герпетический стромальный кератит, язва Мурена, атопический кератоконъюнктивит, субэпителиальные инфильтраты роговицы после эпидемического кератоконъюнктивита, постаденовирусные субэпителиальные инфильтраты[102, 105]. Кроме того, в литературе есть данные об успешном применении циклоспорина в более низкой концентрации (0,05%) (Рестасис) в офтальмологии для коррекции местного иммунологического статуса [102]. Препарат на российском рынке зарегистрирован для лечения синдрома «сухого глаза». Также нет данных о проведении исследований по применению 0,05 % раствора циклоспорина с целью снижения процента рецидивирования нитчатого кератита.

    Препараты крови (цельная депротеинизированная кровь и препараты сыворотки) также применяются для лечения нитчатого кератита в рамках клинических исследований различными авторами с 2010г. изолированно или в сочетании с другими методами [28, 38, 86, 215, 236]. На сегодняшний день наиболее эффективным считается применение аутологичной плазмы [38, 86].

    Ботулотоксин впервые использовали для лечения нитчатого кератита в2012 г. Так Gumus K. с соавторами доложили результаты проведённого исследования, где использовался ботулотоксин А в виде подкожной инъекции верхнего и нижнего века в дозе10U/0,1 мл[93].

    Некоторое время назад в офтальмологическую практику все шире начали входить гликозаминогликаны, способные влиять на пролиферацию и дифференцировку клеток. Гликозаминогликаны, являясь структурным компонентом соединительной ткани, могут регулировать многие клеточные реакции и физиологические процессы. Сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ) могут осуществлять тонкую регуляцию воспалительного процесса и коллагенеза [4, 12]. Широкое применение сГАГ вошло в офтальмологию благодаря их возможностям изменять конфигурацию различных молекул, регулировать продукцию цитокинов. При репаративных процессах сГАГ регулируют агрегацию молекул коллагена [12]. Гелевая форма сГАГ обладает антипролиферативными свойствами [4]. Так в 2003 году был создан новый лекарственный препарат «Азидарег» на основе высокоспецифичных гликозаминогликанов: кератосульфата и хондроитин сульфата из роговицы глаз сельскохозяйственных животных [1]. Авторы сообщали, что под действием «Азидарега» происходит ускорение пролиферации клеток эпителия и стромы роговицы, восстановление ее структуры и прозрачности. Препарат сокращает сроки эпителизации, ускоряет резорбцию воспалительного инфильтрата [1].

    В лечении различных патологических состояний роговицы в настоящее время используются нанотехнологии и биопластические материалы. В научно-производственной лаборатории клеточных технологий Оренбургского государственного университета был разработан наноструктурированный биопластический материал «Гиаматрикс» [6, 24], представляющий собой биополимер гиалуроновой кислоты. Применяя «Гиаматрикс» при лечении рецидивирующих эрозий и ожогов роговицы, Яхина О.М. в2013 г. показала, что эпителизация дефекта наступает в 1,5 раза быстрее по сравнению с другими методами лечения[24]. Применение «Гиаматрикса» при ожогах уменьшает отек и гиперемию, сокращает экссудативную фазу воспаления и приводит к формированию более нежного помутнения с меньшей васкуляризацией бельма[6].

    1.1.2.5. Современный этап развития терапии нитчатого кератита

    Поиск эффективной патогенетически обоснованной схемы лечения данной патологии остаётся актуальной проблемой терапевтической офтальмологии.

    В настоящее время предложено достаточно много средств и методов лечения эпителиальных дефектов роговицы, однако процент неблагоприятных исходов и осложнений все еще остается довольно высоким. На современном этапе развития офтальмологии наиболее перспективными направлениями являются генная инженерия, нанотехнологии, разработка биологически активных синтетических и биологических препаратов [1, 6, 13, 17, 23, 24, 144, 156, 234].

    Биоматериалы нового поколения на основе природных биорезорбируемых полимеров(биополимеров) обладают набором уникальных качеств, позволяющих преднамеренно осуществлять восстановление поврежденных органов и тканей собственными строительными материалами. Это продукты гиалуроновой, полимолочной, гликолевой кислот, коллаген и другие природные компоненты [ 28, 144, 156, 200, 211, 237].

    Однако, к основным недостаткам имеющихся на рынке препаратов биологической природы относятся: высокая иммуногенность, быстрая их биодеградация при имплантации, слабо выраженные биостимулирующие свойства препаратов, неспособность к неоваскуляризации и неоиннервации, невозможность стерилизации без изменения свойств и другие [1, 5, 17, 23, 156, 211].

    Поэтому проблема поиска эффективных и безопасных средств, ускоряющих процессы регенерации роговичного эпителия, способных обеспечить длительный эффект ввиду низкой биодеградации, являться носителем, питательной средой и субстратом для клеточных структур, остается актуальной и перспективной.