1.1 Радиальная кератотомия: основные этапы развития

    XX век ознаменовался бурным развитием рефракционной хирургии. Среди хирургических методов коррекции аметропий КРО занимают лидирующие места. Выбор роговицы в качестве объекта для хирургического вмешательства был сделан не случайно: отсутствие сосудов, способность к регенерации, высокая преломляющая способность (на роговицу приходится порядка 40 дптр всей оптической системы глаза), а главное - легкая доступность и безопасность, в отличии от полостной хирургии [12, 41, 55].

    В данной главе особое внимание будет уделено только ключевым этапам в развитии РК, так как подробное описание всего пути становления данной операции уже неоднократно описывалось во многих научных трудах и публикациях.

    Первые попытки изменить оптику глаза за счет хирургического воздействия на роговицу были описаны еще в XIX веке. Одним из первых надрезы роговицы для исправления астигматизма начал применять H. Schiotz в 1885 году [169]. В 1898 году L.I. Lans разработал технику радиальной и тангенциальной кератотомии [130].

    В 50-х годах XX века в литературе появились сообщения о массовом применении надрезов роговицы для коррекции миопии и миопического астигматизма. Японский офтальмолог Tsutomu Sato предложил собственную модификацию кератотомии, которая заключалась в уплощении центральной части роговицы за счет выполнения надрезов стромы со стороны эндотелия.

    Операция выполнялась с помощью специально изготовленного изогнутого ножа, которым поочередно, в четырех сегментах, после прокола роговицы производили от 5 до 9 коротких надрезов. Также доктором Sato были выполнены комбинированные операции, где задние надрезы роговицы он дополнял передними радиальными. Для достижения рефракционного эффекта и сохранения большого диаметра оптической зоны от 6 до 8 мм приходилось делать очень большое количество передних надрезов (порядка 40), при этом выполнялись они глубоко, почти перфорируя роговицу, с пересечением зоны лимба. Проанализировав результаты проведенных операций на 60-ти глазах из 281-го прооперированного через 10-24 года была диагностирована буллезная кератопатия в результате значительного снижения количества эндотелиальных клеток [163-165]. Операция оказалась очень травматичной для роговицы, трудно прогнозируемой и малоэффективной, что послужило причиной отказа от данной методики. Несмотря на неудовлетворительные результаты операций идеи доктора Sato и его коллег заложили основу кератотомии и позволили другим ученым дальше развивать и совершенствовать данный метод.

    В течение длительного времени кератотомия была забыта в офтальмологическом мире. И только спустя 20 лет после работ T. Sato советские ученые решили вновь заняться изучением возможности коррекции миопии и астигматизма методом кератотомии. Одна за другой стали появляться сначала экспериментальные, а затем и клинические работы посвященные различным подходам и техникам выполнения кератотомии.

    Пурескин Н.П. и Богуславская Э.С. в 1967 году, взяв за основу работы доктора Sato, исследовали влияние различных комбинаций передних и задних надрезов с целью коррекции астигматизма. По результатам экспериментальных работ, выполненных на кроликах, авторы пришли к выводу, что передние надрезы роговицы малоэффективны, и для коррекции астигматизма следует выполнять только задние надрезы [54].

    Беляев В.С. совместно с Маунг Кио Тином в период с 1966 по 1976 занимались разработкой склеропластики у пациентов с прогрессирующей миопией высокой степени. Одновременно со склеропластикой хирургами выполнялись «передние периферические надрезы роговицы» [16, 17, 45]. Предложенная в 1976 году Маунг Кио Тином техника операции заключалась в нанесении от 8 до 32 надрезов роговицы осколком бритвенного лезвия, при этом длина надрезов была 2-3 мм, а центральная оптическая зона составляла 6- 8 мм. По данной методике было прооперированно 60 пациентов, во всех случаях автором отмечено уменьшение степени близорукости и отсутствие серьезных осложнений [44,45].

    Еналиевым Ф.С. в 1979 году предложена методика «радиальных периферических надрезов». Операция проводилась по следующей схеме: после разметки центральной оптической зоны центратором, осколком лезвия выполняли от 8 до 24 радиальных надрезов глубиной 0,5 мм, в направлении от зрачкового края радужки до зоны лимба. Прооперированно 178 пациентов (324 глаза) при миопии слабой и средней степени, максимальный срок наблюдения составил 12 месяцев. Автором была выявлена взаимосвязь степени снижения миопии от количества произведенных надрезов: так при 4 надрезах уменьшение миопии происходило на 1,5 дптр; 8 надрезов позволяли уменьшить миопию на 2-2,5 дптр; в случае с 12 надрезами – на 3-3,5 дптр и при 24 надрезах на 4-4,5 дптр. В отдаленные сроки после операции у 26,5% пациентов был отмечен постепенный возврат миопии к исходным цифрам [30].

    Уткин В.Ф в 1979 году, с целью коррекции сферической и асферической миопии, применял методику «несквозной периферической радиальной кератотомии». Операции были выполнены на 34 глазах с миопией от 2 до 19 дптр, производилось от 16 до 32 надрезов, глубиной 0,5-0,6 мм. Среди особенностей данной операции следует выделить варианты расположения надрезов роговицы: при сферической миопии насечки выполнялись равномерно в каждом из секторов, а в случае с асферической миопией выполняли на 2-3 надреза больше в тех секторах, которые соответствовали меридианам с большей оптической силой роговицы. Проанализировав результаты своих операций автор пришел к выводу, что данная методика может быть рекомендована только при коррекции сферической и асферической миопии слабой степени [67].

    Во всех вышеперечисленных работах в технологии проведения операций имелся ряд существенных недостатков: большой диаметр оптической зоны, избыточное количество надрезов, недостаточная длина и глубина прорезания. Эти особенности приводили к снижению эффективности и не позволяли получить стабильных результатов, из-за чего исследователи были вынуждены отказаться от проведения данных операций.

    Начиная с 1981 года под руководством академика Краснова М.М. продолжалось изучение кератотомии. Разрабатывались методики, при которых для усиления эффекта операции после проведения кератотомии на глазное яблоко оказывались различные виды компрессии, что позволяло изменять конфигурацию роговицы [1, 4, 23, 60].

    Сергиенко Н.М. с соавт. в 1982 году использовали специальное кольцо диаметром 14 мм к которому крепилась рукоятка с различными грузами до 70 г., что позволяло оказывать дозированную компрессию. Это устройство помещали на глаз сразу после выполнения надрезов роговицы [60].

    Аветисовым С.Э. в 1982 году для коррекции миопии была разработана операция под названием «ортокератотомия», особенность которой заключалась в выполнении всего 4-х кератотомических надрезов, при этом в конце операции на оперированный глаз накладывали давящую повязку. Основная роль в данной операции отводилась давлению сомкнутых век, задняя поверхность которых, оказывала непосредственное влияние на изменение кривизны роговицы [4]. Однако только работы академика С.Н. Федорова и его соратников позволили взглянуть на «переднюю радиальную дозированную кератотомию» по новому. В технологию проведения операции были внесены существенные изменения, которые во многом отличали её от ранее предложенных методик.

    Было решено полностью отказаться от задних надрезов роговицы, сократить максимальное количество передних надрезов до 16, уменьшить центральную оптическую зону до 3-3,2 мм, что позволяло увеличить длину надрезов, а главное выполнять максимально глубокое просечение роговицы с предварительным кератопахиметрическим контролем. Начиная с 1972 года проводились многочисленные экспериментальные исследования на кроликах, которые доказали безопасность данной операции и позволили начать клинические исследования. Первые операции в клинике были проведены в 1974 году. После выполнения более 20 тысяч операций были четко определены показания и противопоказания, проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операции, подробно изучены возможные осложнения [27, 28, 69, 70].

    С появлением первых опубликованных результатов Федорова С.Н. и Дурнева В.В. в иностранной литературе в 1979 году РК вызвала большой интерес среди американских офтальмологов [113]. В 1980 году специально для детального изучения и анализа РК на базе Национального Глазного Института было создано многоцентровое исследование «Prospective Evaluation of Radial Keratotomy» сокращенно PERK, которое включало в себя самые крупные офтальмологические клиники и институты США. С этого времени начали появляться многочисленные экспериментальные и клинические работы американских ученых и хирургов [146, 158, 166, 178, 179].

    Тем самым, начиная с 80-х годов шло параллельное изучение РК школой академика С.Н. Федорова и американскими офтальмохирургами. Особое внимание ученых уделялось следующим направлениям: технике и параметрам операции, дозированию эффекта, направлению надрезов, диаметру оптической зоны, инструментарию для проведения РК. Следует выделить основные отличия в подходах отечественной и американской школ.

    Американские хирурги использовали упрощенную стандартизованную таблицу выбора оптической зоны в зависимости от степени миопии (при миопии слабой степени диаметр центральной зоны составлял 4 мм, при миопии средней степени – 3,5 мм и при миопии высокой степени – 3 мм). Выполнялось от 4 до 8 надрезов с одинаковым выстоянием ножа по всей длине, равным толщине роговицы в центре. Надрезы производились от центра к лимбальной зоне, что позволяло избежать осложнений связанных с внедрением ножа в центральную оптическую зону.

    В России математическое прогнозирование эффекта РК проводили индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом 11 параметров. Диаметр центральной оптической зоны, не затронутой надрезами, был в пределах 3-3,5 мм. Количество надрезов не менее 4 и не более 12. Надрезы производились от лимба к центру роговицы острым дозированным алмазным ножом. Разрез выполняли в два этапа, для этого на роговице производили разметку специальным отметчиком, который имел две зоны, центральную от 3,2 до 4,5 мм и периферическую от 5 до 7,0 мм. Во время выполнения первого этапа на ноже выставляли максимальную глубину по данным кератопахиметрии, дойдя до границы центральной зоны выстояние лезвия уменьшали и завершали разрез. Данный способ позволял получить равномерное и максимальное по глубине просечение роговицы, практически до десцеметовой оболочки [32, 68].

    По данным сравнительных исследований РК выполненная в «американском стиле» уступает «русскому» способу на 1 дптр по рефракционному эффекту при том же количестве выполненных надрезов [7, 108, 109].

    Таким образом, благодаря многочисленным отечественным и зарубежным исследованиям были доказаны безопасность, эффективность и предсказуемость операции, а также подробно изучены возможные осложнения, определены показания и противопоказания, что позволило РК получить широкое внедрение в практику и стать востребованной во всем мире [32, 41, 65, 69, 160].