1.1. Регматогенная отслойка сетчатки: этиология, эпидемиология и патогенез заболевания

    Регматогенная отслойка сетчатки является тяжелейшей патологией органа зрения, приводящей к слабовидению и слепоте в отсутствие хирургического лечения. Данное заболевание характеризуется разобщением нейросенсорной сетчатки и ретинального пигментного эпителия (РПЭ) вследствие тракционного воздействия на сетчатку с формированием разрыва, через который жидкость проникает из стекловидного тела.

    Как известно, РОС является самой часто встречаемой формой отслойки сетчатки и занимает значимое место в структуре причин слабовидения, слепоты и инвалидизации лиц трудоспособного возраста. По данным общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» на 2010 год популяционная частота РОС колеблется от 8,9-24,4 случаев на 100 000 населения [1]. Стоит отметить, что инвалидность пациентов с отслойкой составляет 2-9% среди всех причин инвалидности по зрению, а риск развития заболевания на парном глазу составляет 3,5-5,8% в течение первого года, увеличиваясь до 11% в течение четырёх последующих лет [31,26,139,140]. При этом подавляющее большинство (84%) пациентов с РОС являются лицами трудоспособного возраста, что обуславливает высокую социальную значимость заболевания. Согласно последним эпидемиологическим данным, распространённость РОС в Европе варьируется от 9,4 случаев на 100 000 населения в Великобритании до 18,1 случаев на 100 000 населения в Нидерландах и составляет в среднем 13,3 случая на 100 000 населения [142,195,112]. Возраст, при котором наиболее высок риск развития отслойки, также вариабелен. Систематический обзор эпидемиологических особенностей отслойки с 1970-2009 года, проведённый Mitry D. с соавторами выявил наличие двух возрастных пиков, при которых развитие РОС наиболее вероятно: в возрасте 60-69 лет ввиду наличия в анамнезе экстракции катаракты, а также возрастных изменений стекловидного тела, приводящих к развитию задней отслойки стекловидного тела, и в возрасте 20-30 лет при наличии миопии высокой степени как предрасполагающего к развитию ЗОСТ фактора. Однако, в соответствии с данными Bjerrum S. (2013) в настоящее время чаще всего РОС развивается в возрасте 40-59 лет. Кроме того, по данным департамента здравоохранения Дании, отмечается тенденция к возрастанию числа РОС в популяции более чем на 50% за последнее десятилетие [140,150,59]. Смещение возрастных показателей возникновения заболевания, а также увеличение распространённости РОС в целом ряд авторов связывают с более ранним и частым проведением экстракции катаракты [58,61]. В то же время, в исследовании, проведенном в Нидерландах, также отмечается увеличение распространённости РОС на 44% в период с 2009 по 2016 года, однако не было выявлено статистически значимой разницы между пациентами с артифакией и нативным хрусталиком, и вероятной причиной данных изменений авторы считают увеличение частоты развития миопии [196]. Соответственно, на данный момент этиология столь резкого скачка заболеваемости не определена. Тем не менее, в качестве основных причин рассматриваются миопия высокой степени, а также хирургическое вмешательство на хрусталике, являющиеся известными факторами риска развития РОС.

    Согласно литературным источникам, 40% всех пациентов с отслойкой сетчатки ранее перенесли экстракцию катаракты [134]. При этом отслойка сетчатки в 50% случаев развивается в срок до 1 года после операции по замене хрусталика. Анализируя роль различных хирургических подходов к удалению хрусталика, было выявлено, что чаще всего отслойка сетчатки развивалась после интракапсулярной экстракции катаракты (5,4%), реже при выполнении экстракапсулярной экстракции (1,6%) и факоэмульсификации (0,4%) [155]. Удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью у пациентов с миопией высокой степени приводит к развитию РОС в 4% случаев [160].

    Причиной столь высокого процента отслоек после хирургии хрусталика считается изменение структуры стекловидного тела (СТ), приводящее к ускоренному развитию ЗОСТ.

    Миопия также является одним из основных факторов риска РОС [140]. Характерным является риск формирования РОС в зависимости от степени миопии. Так, при миопии слабой степени (до 3 диоптрий) риск развития РОС выше в 4 раза, а при миопии средней и высокой степеней – в 10 раз [87]. Так же, как и в случае хирургии катаракты, причиной частого развития РОС у пациентов с миопией является ранее развитие задней отслойки стекловидного тела с выраженным тракционным воздействием на сетчатку [141,148].

    Другими факторами риска РОС являются дистрофия сетчатки по типу «решетки» (6-9,5%), травматические повреждения глаз (6,3-12%), а также системные заболевания, такие как синдром Марфана (5-11%) и синдром Стиклера (9-11%) [140,184,68,77,162,133,161,72,138,163]. Объединяющим фактором у всех перечисленных предикторов отслойки сетчатки является изменение структуры стекловидного тела, приводящее к формированию ЗОСТ, что объясняется патогенетическими особенностями развития данной патологии.

    C 1923 года, когда Jules Gonin выявил, что возникновение заболевания может быть связано с наличием разрыва в сетчатке и впервые достиг прилегания сетчатки путем проведения термокоагуляции через трепанационное отверстие в склере, наличие разрыва в сетчатке расценивалось как основной патогенетический механизм развития РОС [98,168]. Однако, несмотря на успешное закрытие ретинального дефекта при помощи различных хирургических методов, отмечалась недостаточно высокая эффективность и относительно высокий процент рецидивов. Дальнейшее изучение патогенеза данной патологии и совершенствование инструментальных методов исследования привели к появлению новой концепции, согласно которой разрыв сетчатки играет не ключевую, а опосредованную роль в формировании РОС. Развитие РОС напрямую связано с изменением фибриллярной структуры СТ, образованием зон синхизиса и синерезиса, в результате чего формируется незавершенная ЗОСТ с наличием участков постоянного тракционного воздействия, которые, в свою очередь, приводят к разрыву сетчатки [89,30,32]. Определение тракционного компонента как одного из ведущих звеньев патогенеза РОС создало предпосылки к детальному изучению СТ и витреоретинальных взаимоотношений.

    Как известно, СТ образовано особым видом специализированной оформленной соединительной ткани и представляет собой сложноорганизованную структуру, состоящую из основного гелеобразного вещества, в которое погружены фибриллы коллагена II, IX, XI типов, образующие пространственную сеть, и молекулы гиалуроновой кислоты [89,28,23]. Одним из последних достижений в изучении механизма формирования витреоретинальной адгезии и ЗОСТ можно считать исследование Лыскина П.В. (2010), в котором посредством сканирующей электронной микроскопии он впервые обнаружил эпиретинальный слой СТ [27]. Данный слой имеет толщину 3-5 мкм и остается фиксированным к поверхности сетчатки после удаления кортикального СТ. По результатам исследования, эпиретинальный слой стекловидного тела также остается фиксированным к сетчатке после ЗОСТ ввиду его наиболее прочного контакта с внутренней пограничной мембраной сетчатки (ВПМ) [28]. Эволюция в понимании структурных изменений СТ и витреоретинальных взаимоотношений произошла с появлением разработанной совместно ООО «НЭП МГ» и ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России суспензии «Витреоконтраст» [23]. В ходе хромвитрэктомии с помощью данной суспензии обнаружено, что при образовании дефектов в кортикальных слоях структура стекловидного тела меняется, формируется грыжа СТ, что, по мнению авторов, может служить одним из звеньев патогенеза РОС. Кроме того выявлено, что, в случае плотной фиксации кортикальных слоев к сетчатке, при формировании ЗОСТ возникает витреошизис, являющийся проявлением аномальной ЗОСТ. Хромвитрэктомия с суспензией «Витреоконтраст» подтвердила наличие эпиретинального слоя СТ, который плотно фиксируется к ВПМ и может оставаться на поверхности сетчатки при индукции ЗОСТ [22]. Считается, что он может играть роль в патогенезе пролиферативной витреоретинопатии, которой также отводят важное значение в патогенезе РОС и ее рецидивов [19]. Стоит отметить, что в отличии от «Витреоконтраста» эпиретинальное СТ не контрастируется суспензией «Кеналог-40», что в совокупности с отсутствием цитотоксичности подтверждает преимущество суспензии «Витреоконтраст» в информативности и безопасности по сравнению с другими флюорофорами и хромофорами, используемыми для контрастирования СТ [46,21].

    Индуцированный развитием ЗОСТ разрыв сетчатки приводит к скоплению жидкости в субретинальном пространстве, способствуя разобщению нейроэпителия и РПЭ. Согласно мнению ряда авторов, наличие только разрыва без тракционного воздействия не вызывает развития РОС [65,175]. Это подтверждается также тем, что РОС, как правило, развивается при наличии клапанного разрыва, который, как известно, ассоциирован с наличием тракционного компонента. Также в исследовании Большунова А.В. с соавторами (2010) было выявлено, что из всех возможных факторов риска формирования РОС и неэффективности барьерной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) статистически достоверным является только наличие шварт, фиксированных к разрыву [8]. Однако не во всех случаях формирования ЗОСТ возникает РОС. Известно, что поддержание контакта нейроэпителия и РПЭ осуществляется посредством метаболических и механических факторов. К ним относятся гидростатическое давление, создаваемое внутриглазной жидкостью, онкотическое давление хориоидеи, а также насосная функция РПЭ. В то же время существуют патологические факторы, приводящие к разобщению данных слоев (тракционный компонент, гравитационное воздействие). Только при превалировании патологических факторов над факторами нормальных витреоретинальных взаимоотношений, возникает РОС.

    С патогенетической точки зрения важную роль также играют причины рецидивирования заболевания, поскольку процент рецидивов все еще остается достаточно высоким (2-37,3%) несмотря на сопоставимые высокие анатомические результаты современных методов лечения [206,113,188,116,165,179,194,40]. Лидирующей причиной рецидивов считается развитие ПВР степени С и более [146]. Патофизиологически данный процесс характеризуется миграцией и пролиферацией клеточных элементов, включая клетки РПЭ и глиальные клетки, что сопровождается образованием мембран на поверхности сетчатки с их последующим сокращением, тракционным воздействием и развитием отслойки сетчатки. Характерным является превалирование случаев развития ПВР после витрэктомии по сравнению с другими методами лечения [51]. Второй по значимости причиной рецидивирования является образование новых разрывов или разблокирование первичного разрыва [146]. Рецидивирование отслойки сетчатки по данной причине наиболее характерно для эписклерального пломбирования и пневморетинопексии вследствие неполного устранения тракционного воздействия на сетчатку [53,96,159]. При этом Foster R.E. c соавторами (2002) выявил, что возникновение поздних рецидивов (более 6 месяцев после прилегания сетчатки) РОС ассоциировано в большей степени с формированием новых разрывов в связи с продолжающейся витреоретинальной тракцией [90]. Исходя из вышеизложенного, устранение тракционного компонента, помимо повышения анатомической эффективности лечения, является также одним из ключевых факторов профилактики рецидивов РОС.

    Всестороннее изучение патологических механизмов формирования аномальной витреоретинальной адгезии позволяет не только уточнить патогенетические аспекты заболевания, но также использовать полученные данные для планирования хирургического вмешательства с целью получения наилучших клинико-функциональных результатов. В настоящее время наиболее изученной областью формирования аномальной ЗОСТ является патология макулярной зоны. Обнаружение витреошизиса, как одного из признаков аномальной ЗОСТ, при помощи различных методов диагностики, в том числе оптической когерентной томографии, позволяет формировать рекомендации для проведения хирургического вмешательства при таких заболеваниях как болезнь Илза, макулярный разрыв и эпиретинальный фиброз [55,101]. Однако все еще не определены диагностические особенности витреоретинальной адгезии при РОС и возможности их использования для планирования хирургического лечения отслойки сетчатки.

    Столь высокий интерес к взаимосвязи структурных изменений СТ и возникновении РОС, а также определение сохраняющей витреоретинальной тракции как одной из главных причин рецидивирования заболевания, привели к детальному исследованию механизмов витреоретинальной адгезии. Дальнейшее совершенствование методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса открыли новые возможности для изучения витреоретинальных взаимоотношений.