1.1. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) в диагностике увеальной меланомы

    Увеальная меланома (УМ) – злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза меланоцитарного происхождения [3, 8, 83, 84, 127].

    Среди всех различных локализаций на меланому глаза приходится 5% [3, 59, 213, 224]. При этом 95% из них развиваются в увеальном тракте, остальные случаи представлены меланомой конъюнктивы, которая по своей природе имеет большее сходство с меланомой кожи и слизистых оболочек [32]. УМ чаще всего развивается в хориоидее (90%), реже встречается в цилиарном теле (5%) и радужке (5%) [193].

    Уровень заболеваемости УМ, по данным различных авторов, варьируется от 1 до 10 случаев на 1 млн. населения в год и имеет этническую зависимость. Меньший уровень заболеваемости приходится на страны Европы, Азии и Африки – 1,3-8,6 и 0,2-0,3 чел. на 1 млн. населения в год, соответственно [129, 159]. Наиболее редко заболевание развивается у азиатов и лиц с темной кожей (менее 1 случая на миллион), а у европейского населения существует прямая зависимость от широты проживания, т.е. заболеваемость увеличивается от стран Средиземноморья (около 2 случаев на миллион в Испании и Италии) к странам Скандинавского полуострова (более 8 случаев на миллион) [224]. Наибольшие цифры частоты встречаемость УМ отмечают в России и США – 8 и 5,1 чел. на 1 млн. взрослого населения в год, соответственно [4, 9, 18, 213]. При этом цифры заболеваемости остаются стабильными на протяжении последних 50 лет.

    Средний возраст пациентов с УМ - 61±15 лет (возрастной интервал 3-100 лет) [34, 40, 122, 193, 212, 213, 221, 224], однако все чаще появляющиеся работы, где средний возраст пациентов не превышает 55 лет, а также работы, посвященные УМ у подростков и детей, могут свидетельствовать об «омоложении» УМ [3, 17, 21, 197, 208, 212]. Стоит отметить, что мужчины страдают от этого заболевания несколько чаще, чем женщины [214].

    В развитии УМ выделяют ряд факторов, при наличии которых риск развития УМ повышен: светлый фенотип кожи, волос и глаз, пребывание на солнечном свете, географическая широта проживания, наличие невусов и веснушек кожи, а также наличие невусов хориоидеи и радужки [43, 92, 192, 196, 204, 101, 108, 110, 115, 166, 167, 186, 188]. Taylor Nayman с соавт. (2017г) в своем мета-анализе показали, что наиболее существенный вклад в риск развития УМ вносят географическая широта проживания, которая обуславливает уровень заболеваемости УМ, светлый цвет глаз, работа сварщиком, наличие атипичных кожных невусов, а также окулодермальный меланоцитоз, который связан с развитием УМ в 1 из 400 случаев [153]. Воздействие УФ является дискуссионным фактором риска: крупный мета-анализ Shah с соавт. (2005г) [186] и секвенирование генома клеток УМ [119] устанавливают связь между заболеванием и воздействием УФ как малозначительную.

    Диагноз УМ, как правило, устанавливается на основании результатов клинического осмотра при проведении биомикроскопии с непрямой офтальмоскопией, а также при проведении дополнительных инструментальных методов исследования. Среди них наибольшую значимость имеют ультразвуковые В-сканирование и биомикроскопия, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография и магнитнорезонансная томография (МРТ) орбит. В процессе диагностического поиска УМ приходится дифференцировать с внутриглазными образованиями различного генеза: метастатическим поражением и отслойкой сосудистой оболочки (ОСО), субретинальным кровоизлиянием, вазопролиферативной опухолью сетчатки, гемангиомой и др [36, 51, 187, 227]. В трудных для клинической диагностики случаях встает вопрос о биопсии патологического очага. Забор материала опухоли может выполняться методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).

    Становление и внедрение в практику ТИАБ связано с тремя основными этапами развития офтальмоонкологии: необходимость повышения уровня диагностики, развитие органосохраняющих методов лечения ВГО, в частности УМ, а также изучение факторов риска развития метастазов (МТС) УМ. Впервые ТИАБ внутриглазного образования была проведена Hirshberg в 1868 году с диагностической целью [211]. Внедрение ТИАБ в середине прошлого столетия в офтальмологическую практику было обусловлено большим количеством ошибочных клинических диагнозов. Так, по данным двух наиболее крупных исследований, в 20% глаз, энуклеированных по поводу УМ, по результатам морфологического исследования, выявляли иную опухоль [202]. Основным выводом первой работы, посвященной диагностической ТИАБ при меланоцитарных внутриглазных образованиях [116], стало то, что биопсия с последующей морфологической верификацией очага является основанием для выбора подхода в лечении – энуклеации или сохранении глаза. Вместе с тем, по мнению Jacobiec FA с соавт. (1979г), основанием для манипуляции не может быть «диагностическое» любопытство, проведение ее целесообразно лишь в случаях, при которых диагноз ВГО является спорным, но планируется проведение энуклеации [116]. Длительное использование ТИАБ в единичных случаях для обоснования последующего удаления глаза связано с отмеченными авторами осложнениями процедуры и предположениями о возможной диссеминации опухоли [36, 103, 125].

    Дополнительное развитие ТИАБ получила при активном внедрении разнообразных органосохраняющих методов в лечении УМ [116, 174].

    Альтернативой энуклеации, в том числе при больших опухолях, выступили лучевые методы лечения УМ. Среди них наибольшую популярность получила брахитерапия с использованием изотопов йода (I-125) и рутения (Ru-106+Rh-106) [20, 24, 46, 56, 96, 109, 136, 137, 163, 166, 173, 195]. Также свою высокую эффективность в лечении УМ показали протонотерапия [85, 105, 106, 230], позже – стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» [47, 98, 121, 145, 217, 229]. Хирургические методы – блокэксцизия и эндорезекция опухоли - используются как самостоятельные подходы в лечении, так и в комбинации с лучевой терапией [1, 5, 22, 23, 26, 68, 70, 130–132, 164, 199, 223]. В лечении УМ малого размера используются лазерные методы – транспупиллярная термотерапия (ТТТ) и фотодинамическая терапия [2, 5, 24, 25, 27, 103, 120, 158, 189, 206]. Доминирующая органосохраняющая направленность в лечении пациентов с УМ обусловлена выявлением ВГО на ранних стадиях благодаря развитию методов диагностики и совершенствованию офтальмологических технологии, а также становлению офтальмоонкологии как отдельного направления. Кроме того, отказ от энуклеации объясняется ухудшением качества жизни пациентов с анофтальмом [4, 10, 52, 149]. Однако основной причиной смещения тенденции в пользу сохранения глаза явились полученные данные, свидетельствующие об отсутствии разницы в выживаемости пациентов при проведении органосохраняющего и ликвидационного лечения. Так, 5-, 10- и 12-летняя смертность у пациентов с гистологически подтвержденными МТС УМ при проведении брахитерапии I -125 составила 10%, 18% и 21%, соответственно, а при проведении энуклеации – 11%, 17% и 17% [141, 149]. Данное наблюдение стало основанием для формирования нового направления в изучении УМ – поиска факторов риска развития МТС. Выявляемые в ткани опухоли морфологические и генетические особенности определили необходимость получения материала УМ с целью определения прогноза, что наряду с органосохраняющей направленностью в лечении УМ, сделали ТИАБ все более востребованной манипуляцией.

    Таким образом, ТИАБ может проводиться с двумя целями – диагностической и прогностической. Однако несмотря на активное использование манипуляции, она не лишена критически значимых недостатков, сохраняются вопросы и нерешенные задачи.