Таблица 1 - Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений после неперфорирующих операций
Таблица 2 - Частота ДГП и блокады зоны НГСЭ после ДГП
1.1.1. Осложнения операций проникающего типа при первичной открытоугольной глаукоме
История хирургических антиглаукомных операций проникающего типа насчитывает более ста лет [2, 21, 25, 44, 58, 130, 135, 150, 168, 181, 183, 187, 214]. Наибольшее распространение в клинической практике отечественных и зарубежных офтальмохирургов получила операция – синустрабекулэктомия (СТЭ). Операцию предложил в 1968 году J.Cairns, а, и практически одновременно с ним, в 1967 году, отечественный офтальмолог - академик Краснов М.М. [26, 58, 135]. Основным этапом операции являлось -субсклеральное иссечение полоски склеральной ткани с захватом трабекулы и шлеммова канала и выполнение периферической иридэктомии. В последующие годы были предложены такие модификации синустрабекулэктомии, как: трабекулотомия по Нестерову А.П. (1971) с увеальным карманом, трабекулостомия по Груше О.В., Соколовскому Г.А. (1977), клапанная трабекулотомия по Нестерову А.П. (1983), трабекулэктомия с интрасклеральным каналом по Нестерову А.П. (1986), интрасклеральное микродренирование по Лебехову П.И. (1986) [26, 76, 77]. Наибольшее распространение из модификаций СТЭ получила – глубокая склерэктомия, предложенная в 1974г. С.Н. Федоровым с соавт. [110].
Эффективность СТЭ по мнению многих авторов на впервые оперированном глазу достигает 60-91% в зависимости от стадии глаукомы [2, 21, 25, 26, 58, 130, 150, 168, 183, 187, 214]. Разгерметизация глазного яблока во время операции проникающего типа, обуславливает повышенный риск развития геморрагических и воспалительных осложнений. Типичными осложнениями проникающей хирургии глаукомы описанными в литературе являются: гипотония, синдром мелкой передней камеры, гифема, цилио-хориоидальная отслойка, гипертензия, наружная фильтрация внутриглазной жидкости, прогрессирование катаракты, супрахориоидальное кровотечение, формирование кистозной фильтрационной подушки, иридоциклит, воспаление фильтрационной подушки (блебит), эндофтальмит, а также избыточное рубцевание путей оттока созданных операцией [4-7, 14, 24, 45, 64, 81, 83, 114, 126, 130, 135, 138, 175, 187, 195].
Наиболее частыми осложнениями трабекулэктомии считаются гипотония, цилио-хориоидальная отслойка (ЦХО) и гифема, частота которых составляет до 20-23%. [5, 6, 44, 64, 116, 138]. Длительная гипотония глаза, может активировать пролиферативный процесс в вновь созданных операцией путях оттока, тем самым снижая гипотензивный эффект операции [7, 24, 63, 131, 135, 136, 195].
Наиболее частыми последствиями ЦХО, являются макулопатия и развитие катаракты. По данным литературы частота возникновения гифемы напрямую зависит от стадии глаукомы и уровня ВГД. При более поздних стадиях развития глаукомы и высоком ВГД, риск развития ЦХО и гифемы повышается в несколько раз [4-7, 81, 83, 126, 175].
Применение вискоэластичных препаратов является одним из основных путей повышения эффективности операций проникающего типа и уменьшения количества осложнений, таких как, гифема, гипотония, ЦХО в послеоперационном периоде.
Экспериментальные и клинические исследования выявили положительное влияние интраоперационного применения при проникающих операциях вискоэластиков на основе гиалуроната натрия и метилцеллюлозы. Интраоперационное введение вискоэластичных препаратов в переднюю камеру глаза способствует профилактике геморрагических осложнений, плавное снижение внутриглазного давления в ходе операции и раннем послеоперационном периоде, снижению таких осложнений, как гипотония, синдром мелкой передней камеры и ЦХО практически в два раза [6, 13, 24, 36, 83, 85, 210, 211].
Вискоэластичные препараты при длительной экспозиции в передней камере хорошо переносятся тканями глаза, не вызывая видимых воспалительных или дистрофических изменений во внутриглазных структурах и оболочках глаза [6,13, 25, 73, 79-81, 87].
Алексеев И.Б. с соавт. (2006) при интраоперационном введении в переднюю камеру 0,2-0,3 мл вискоэластика (Хеалон – 1% гиалуронат натрия), через фистулу в зоне синустрабекулэктомии, отметили уменьшение частоты ЦХО на 7% по сравнению с группой контроля без введения вискоэластика, а также снижение частоты возникновения гифемы в 1,5 раза.
Авторы отмечают гемостатическое и тампонирующее действие вискоэластика на поврежденные сосуды радужки при выполнении иридэктомии [7].
Гаврилова И.А. с соавт. (2011), а также Онищенко А.Л. с соавт. (2006) также выявили снижение частоты ЦХО и гифемы до 10 % при введении вискоэластика в переднюю камеру глаза при проведении проникающих операций [24, 25, 79-81].
Иностранные авторы также в ряде работ отмечают благотворное влияние применения вискоэластиков на основе гиалуроновой кислоты при проведении трабекулэктомии. Применение препаратов гиалуроната натрия способствовало поддержанию глубины передней камеры послеоперационном периоде, формированию фистулы, улучшало фильтрацию внутриглазной жидкости. Авторы отмечали отсутствие воспалительной активности и прогрессирования катаракты, а также снижение частоты образования гониосинехий и рубцовых изменений в сформированных операцией путях оттока [119, 150, 153, 157, 187, 188].
Еще одной проблемой хирургического лечения глаукомы при проведении проникающих операций является активация процессов избыточного рубцевания путей оттока созданных операцией [6, 25, 26, 41, 62, 102]. Разрабатываются различные методики, направленные на предотвращение или сокращение рубцевания в зоне хирургического вмешательства.
В зарубежной литературе встречаются многочисленные публикации, посвященные использованию лекарственных препаратов, уменьшающих рубцевание созданных операцией путей фильтрации. Основными препаратами, применяемыми для этих целей, являются антиметаболиты - 5-фторурацил и цитостатики - митомицин С. Интраоперационное и послеоперационное применение данной группы препаратов повышает эффективность СТЭ до 79-89% -139, 145, 178, 179], однако, при их применении возможны побочные эффекты. Наиболее частые из них, это: повреждение роговицы и склеры, снижение заживления послеоперационной раны, и вследствие этого наружная фильтрация, также при попадании препаратов во влагу передней камеры возможно прогрессирование катаракты [145, 179].
Важным моментом в диагностике осложнений и определения эффективности проведенной операции является оценка состояния созданных путей оттока. В настоящее время существует несколько современных методов детальной визуализации структур глаза и зоны оперативного вмешательства, к таким методикам относятся оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) и ультразвуковая биомикроскопия. Одним из основных недостатков ультразвуковой биомикроскопии является необходимость контактирования датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может ограничивать использование данной методики в раннем послеоперационном периоде в связи с риском возникновения инфекционных осложнений. ОКТ - это бесконтактный метод исследования, позволяющий получить прижизненные высокоточные изображения ультратонких срезов глаза, что позволяет использовать данный метод с первых часов после операции [46, 71, 97, 161, 184, 196].
1.1.2. Операции непроникающего типа при первичной открытоугольной глаукоме
Внедрение микроинвазивных операций и разработка хирургических вмешательств непроникающего типа определили новый этап в развитии хирургического лечения ПОУГ.
Первой операцией непроникающего типа стала предложенная в 1964 году - синусотомия или «экстернализация» шлеммова канала. Операция заключалась в резекции участка склеральной ткани длиной 6-7 мм и шириной 1,5 мм над просветом шлеммова канала вместе с его задней стенкой и восстановлении оттока камерной влаги из передней камеры [56-59,175].
После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры осуществляется под конъюнктиву через все шесть слоев внутренней стенки шлеммова канала, в связи с чем, эффективность синусотомии главным образом определяется функциональной сохранностью трабекулярной сети, а также размером участка вскрытия склерального синуса [26, 56-59, 175].
Операция не нашла широкого распространения в клинике в связи с низким гипотензивным эффектом и сложностью хирургической техники, в сравнении с СТЭ. Однако безопасность синусотомии и отсутствие серьезных осложнений не могли не привлечь к ней внимания офтальмохирургов. Предложенная в 1986 году академиком С.Н. Федоровым и профессором В.И. Козловым - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), доказала возможность сокращения операционных и послеоперационных осложнений, возможности обеспечения стойкого гипотензивного эффекта, а также сохранения зрительных функций у большинства больных [100, 108, 109].
Механизм НГСЭ основан на проницаемости трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) хирургически сформированной из трабекулы и периферической части десцеметовой мембраны. Передняя камера в ходе операции не вскрывается, при этом внутриглазная жидкость, оттекая через сформированную ТДМ, попадает через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему хориоидеи, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. Отток жидкости через ТДМ и отсутствие вскрытия передней камеры глаза обеспечивает плавное и регулируемое снижение ВГД.
Уменьшение протяженности разрезов и зоны операции, способствовало значительному снижению осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией, и позволило использовать операции неперфорирующего типа на самых ранних стадиях развития глаукомы, предупреждая ее дальнейшее развитие [12, 17, 33, 38, 39, 40, 42, 54, 65, 72, 78, 94, 96, 101, 117, 121, 122, 132, 133, 140, 158, 163, 176, 182, 191, 200].
На сегодняшний день для повышения эффективности НГСЭ и профилактики избыточного рубцевания разработан целый ряд ее модификаций с применением различных видов интрасклеральных дренажей, цитостатиков и антиметаболитов [10, 18, 19, 27, 28, 33, 39, 49, 103, 113, 126, 134, 177, 185, 189, 193, 194]. Широкое распространение получила операция -вискоканалостомия, результативность которой наиболее высокая на начальных стадиях глаукомы [129, 143,151, 159]. Также на начальных стадиях высокую эффективность показало одномоментное выполнение НГСЭ и факоэмульсификации [104, 127, 128, 154].
По данным зарубежных авторов одним из способов профилактики рубцевания созданных операцией путей оттока, так же, как и при операциях проникающего типа, возможно применение антипролиферативных препаратов. Наиболее часто используются антиметаболиты - 5-фторурацила и цитостатики – Митомицина С. Применение данных препаратов во время операции и в послеоперационном периоде повышает результативность НГСЭ до 79% без дополнительной гипотензивной терапии, а при использовании гипотензивных препаратов – до 95% [120-122, 124-126, 132, 139, 145, 164, 166, 171, 182, 197, 205].
В настоящее время в качестве антипролиферативной терапии также применяют ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF) - анти-VEGF препараты. Одним из звеньев патогенеза пролиферативной фазы рубцевания является ангиогенез, в котором VEGF играет ключевую роль. Хорошие результаты получены при применении субконъюнктивальных инъекций в зону фильтрационной подушки анти -VEGF препаратов Бевацизумаба (Авастин) и Ранибизумаба (Луцентис) для уменьшения и профилактики избыточной регенерации тканей в послеоперационном периоде. Применяются схожие с интравитреальными инъекциями дозировки препаратов, например, Бевацизумаб используют 0,05 мл (1,25мг) и более [85, 86, 131, 133, 197]. В литературе имеются данные о сравнительном анализе эффективности применения ингибиторов VEGF при различных путях введения (интравитреально, в переднюю камеру, в фильтрационную подушку). Авторы отдают предпочтение введению препарата в переднюю камеру глаза или в фильтрационную подушку, учитывая их целевую направленность, в отношении доставки препарата в зону избыточного рубцевания. Из возможных путей введения максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечалась при интравитреальном введении, что может коррелировать с возможными системными побочными эффектами [86, 124, 133, 191].
Еще одним направлением уменьшения рубцевания созданных НГСЭ и ее модификациями путей оттока, является применение различных интрасклеральных дренажей, которые обеспечивают поддержание объема интрасклерального пространства и препятствуют контакту поверхностного склерального лоскута со склеральным ложем в период активных процессов регенерации.
Чаще всего, на сегодняшний день, в клинической практике применяются дренажи из биологических (на основе коллагена), и синтетических полимерных материалов [31, 48, 126, 133, 160, 171, 200]. Однако одним из недостатков дренажной хирургии является склонность к инкапсулированию дренажа, что приводит к облитерации сформированных операцией путей оттока и способствует повышению ВГД в отдаленные сроки наблюдения [158, 170, 196].
В то же время, в ряде случаев, отмечена непродолжительность гипотензивного эффекта неперфорирующих операций, развивающаяся вследствие пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, созданной операцией. Необходимость повторных хирургических вмешательств, в связи с послеоперационной гипертензией, по данным ряда авторов, имеет место в 9 - 23% случаев [23, 32, 34, 43, 50, 106, 118, 130, 141, 149, 155, 174].
1.1.2.1. Осложнения операций неперфорирующего типа при первичной открытоугольной глаукоме
При всех неоспоримых преимуществах неперфорирующих операций и малому количеству осложнений, выполнение операций такого типа характеризуется технической сложностью исполнения. Наиболее важным технологическим этапом операции является формирование трабекуло-десцеметовой мембраны, через которую внутриглазная жидкость из передней камеры попадает в интрасклеральную полость и формирует пути оттока. Главными требованиями к ТДМ является ее толщина, чем она меньше, тем лучше происходит фильтрация внутриглазной жидкости и тем сильнее гипотензивный эффект НГСЭ. Формирование ТДМ технически сложно выполнимо, что и обусловливает высокий риск ее интраоперационной перфорации (Таблица 1).
Частота перфораций варьирует, по данным разных авторов, от 3 до 30% и часто зависит от опыта хирурга (Таблица 1). Микроперфорации фактически исключают одно из основных преимуществ неперфорирующих операций, и могут сопровождаться срывом механизмов адаптации глаза и послеоперационной гипотонией. И, даже при отсутствии клинически диагностированных осложнений, послеоперационный период не исключает возникновения специфических патофизиологических реакций, способствующих развитию пролиферативных процессов в структурах дренажной системы созданной операцией [137, 142, 190].
Возникающее при перфорации ТДМ измельчение передней камеры может приводить к контакту корня радужки и ТДМ с последующей ее блокадой, что отрицательно сказывается на фильтрующей функции ТДМ и может приводить к активации пролиферативного процесса вследствие вторичной адгезии стенок сформированных путей оттока [105, 152, 156]. В литературе встречаются различные методики борьбы с интраоперационными перфорациями ТДМ. При незначительном изменении глубины передней камеры возможно завершение операции как НГСЭ [121, 133], в таких случаях авторы отмечают увеличение частоты гипотонии в раннем послеоперационном периоде.
В случаях значительного уменьшения глубины передней камеры, а также при контакте ТДМ с корнем радужки предлагается трансформация операции в синустрабекулэктомию с выполнением базальной колобомы [207]. Однако, группой авторов Sanchez E . , Schnyder C.C., Mermoud A. (1997г.), при сравнении глаз после классической синустрабекулэктомии и после синустрабекулэктомии трансформированной из НГСЭ при перфорации ТДМ, отмечено, что количество осложнений раннего послеоперационного периода, таких как гифема и гипотония, было в 3 раза больше в группе после трансформации НГСЭ в СТЭ [195].
Для уменьшения вероятности перфораций ТДМ в ходе НГСЭ Козловой Т.В. и соавт. (2000г.) были предложены инструменты для вскрытия шлеммова канала и защиты мембраны при иссечении трабекулярной и стромальной ткани над ней. При выполнении 66 оперативных вмешательств, авторы лишь в 2 случаях (3%) наблюдали микроперфорации [53]. Не всегда четко фиксируется возникновение микроперфорации и о происшедшем осложнении нередко судят по частоте блокады ТДМ корнем радужки [134,139,140,149,181, 190].
Блокада корнем радужки ТДМ и образование спаек в углу передней камеры является одной из причин снижения гипотензивного эффекта неперфорирующих операций. Частота данного осложнения в послеоперационном периоде составляет от 3 до 27,7% по данных отечественных и зарубежных офтальмологов (Таблица 1). Наиболее частыми причинами данного осложнения указываются видимые и невидимые перфорации в ходе проведения операции, а также уменьшение глубины передней камеры в раннем послеоперационном периоде [190, 194].
Anand N. с соавт. (2001–2012 гг.) при анализе операций НГСЭ выявили перфорации в ходе формирования ТДМ в 5,8-15,5% случаев. При этом указывают, что при макроперфорациях, сопровождающихся интраоперационной проминенцией корня радужки в зону операции – выполняли базальную иридэктомию, а в случаях микроперфораций без подтяжки радужки к ТДМ - операцию завершали без формирования базальной колобомы. На глазах с микроперфорациями авторы отмечают увеличение частоты послеоперационных осложнений, таких как гифема, гипотония, а также указывают наличие перфорации ТДМ одной из причин появления синехий в зоне операции и блокады ТДМ корнем радужки [120-125, 145].
В единичных работах встречаются способы ликвидации блокады ТДМ корнем радужки в послеоперационном периоде. Лазерные методы устранения блокады ТДМ корнем радужки доказали свою результативность [74, 122-126]. Однако результативность операции нередко зависит от сроков ее проведения после основной операции, состояния структур дренажной системы и самой ТДМ, с наличием, локализацией и обширностью зон ретенции. Кроме того, не всегда имеется практическая возможность использования комбинации лазеров с различной длиной волны и мощностью. Не получили должного обоснования преимущества лазерной или хирургической коррекции блокады ТДМ, целесообразность сочетания их или включения дополнительно реконструктивных манипуляций в дренажных путях при ликвидации осложнений, в зависимости от срока появления блокады ТДМ радужкой, протяженности контакта и состояния путей оттока созданных операцией [49, 51, 52, 61, 68].
Таким образом, несмотря на явные преимущества неперфорирующих операций, остаются недостаточно изучены мероприятия по профилактике и устранению осложнений, обусловленных блокадой ТДМ корнем радужки во время операции и в различные сроки после операции у пациентов с ПОУГ.
1.1.2.2. Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры
Одной из основных причин повышения ВГД после НГСЭ является снижение фильтрующей активности ТДМ в зоне хирургического вмешательства (в 10-25% случаев). В таких случаях, разработанная Козловым В.И., Магарамовым Д.А. и Ерескиным Н.Н. (1991) - Лазерная десцеметогониопунктура (ДГП), способствует пролонгации гипотензивного эффекта операции [33, 34, 67]. Создание микрофистулы в десцеметовой мембране в зоне проведенной ранее хирургической операции способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости. Проведенные исследования показали, что длительность гипотензивного эффекта после НГСЭ в среднем составляет 1-2 года без дополнительной медикаментозной терапии, проведение лазерной ДГП позволяет повысить эффективность НГСЭ в 70-80% случаев до 8-10 лет [34]. Доказано, что эффективность лазерной ДГП наиболее полно проявляется при выполнении ее в ранние сроки после операции и при локальной ретенции созданных путей оттока. Однако эффективность лазерной ДГП снижается и гипотензивный эффект может быть кратковременным или отсутствовать при обширных рубцовых изменениях структур дренажной системы [67].
По данным мировой литературы частота проведения лазерной ДГП в послеоперационном периоде разнообразна и варьирует от 19 до 81 % в сроки до 2-х лет (Таблица 1). Применение интрасклеральных дренажей особого влияния на уменьшение частоты проведения ДГП не оказывает. Однако авторы отмечают уменьшение частоты проведения ДГП у пациентов при одномоментном выполнении факоэмульсификации катаракты и НГСЭ [9, 29, 69, 70, 88, 92].
Поэтапное проведение неперфорирующих операций и лазерной ДГП сокращает риск послеоперационных осложнений в сравнении с СТЭ [33, 34]. Однако, как и у любого метода хирургического лечения при выполнении лазерной ДГП возможно возникновение осложнений, наиболее частыми из которых являются: ЦХО, блокада зоны выполненной фистулы корнем радужки, гифема, гипотония и реактивная гипертензия [37, 60,140, 146, 165, 170,172, 173].
Анализ литературы показал, что контакт корня радужки с ТДМ после выполнения в ней микрофистул при проведении ДГП по данным разных авторов варьирует и может достигать 22,1% случаев (Таблица 2). Vuori M.L. (2003) при исследовании паци ентов до и после лазерной ДГП отметил спонтанный пролапс радужки в зоне операции в 3 из 31 случая, при этом возникновение блокады возникало как сразу при проведении ДГП, так и после лазерной операции в сроки до 1 месяца и во всех случаях сопровождалось значительным повышением ВГД [180, 205, 206]. Подобные случаи также были отметены Kim C.Y. с соавт. (2002), а Hyams M. с соавт. (2003), во всех случаях авторы отмечают повышение ВГД до 42 -59 мм рт. ст. [156, 162].
Anand N. c соавт. (2005-2015 гг.) в ряде исследований выявили появление синехий в зоне НСГЭ и блокады ее корнем радужки после ДГП в 13-22,1% случаев. Указываются разные сроки появления блокады после ДГП, однако в большинстве случаев подтяжка радужки к ТДМ сопровождалась гипотонией и уменьшением глубины передней камеры [121-125, 126, 146]. В отдельных случаях при появлении единичных синехий и локальной подтянутости радужки, блокада ТДМ не сопровождалась повышением ВГД. Однозначного мнения о механизме появления контакта корня радужки с зоной НГСЭ нет. Авторы отмечают, что одной из причин может быть узкий угол передней камеры в зоне операции, и при резком перепаде ВГД в момент формирования микрофистул радужка подтягивается к ТДМ [122-127, 213].
Основными методами лечения блокады ТДМ корнем радужки после ДГП, как и в случаях ее блокады после НГСЭ, указывают гониопластику с помощью аргонового лазера с длиной волны 532 нм и Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм. Однако не во всех случаях удается устранить контакт корня радужки с ТДМ и успех операции зависит от протяженности блокады и времени ее диагностики. Решающее значение имеет наиболее раннее устранение блокады после ее появления [34, 72, 115, 121, 147, 148, 170].
Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии глаукомы на современном этапе, имеет место рецидив повышения ВГД. Основным фактором, снижающим эффективность антиглаукоматозных операций, является избыточное рубцевание созданных путей оттока, которое усиливается при появлении осложнений в послеоперационном периоде, главным из которых является блокада ТДМ и угла передней камеры корнем радужки вследствие интраоперационной перфорации ТДМ. Необходимо дальнейшее совершенствование хирургических антиглаукоматозных технологий, усовершенствование методик профилактики и устранения интра- и послеоперационных осложнений.
