1.1 Врожденные рефракционные нарушения у детей

    Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетным направлениям развития отечественного здравоохранения. Важным звеном этого направления является одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем – сохранение зрения у детей, предупреждение и лечение заболеваний и травм глаза, профилактика слепоты и слабовидения, снижение уровня инвалидности [81]. По данным ВОЗ, в 2010 г. почти 285 миллионов человек во всем мире составляли слабовидящие, их них 19 миллионов – дети в возрасте до 14 лет, которые в 43% случаев имели нарушения рефракции, что является основной причиной снижения зрения у детей [172]. По оценкам экспертов, почти у половины детей снижение зрения можно предотвратить [121].

    По данным результатов отчетных форм федерального статистического наблюдения за 2012–2013 гг., распространенность глазной патологии у детей и подростков в Российской Федерации на 23% превышала показатели распространенности среди взрослого населения и имела стойкую тенденцию к росту. В 2013 г. рост общей заболеваемости среди детского населения по классу в целом составлял 0,2%, в основном по заболеваниям мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции – 2–3%, ретинопатии недоношенных – 9% [37].

    1.1.1 Гиперметропия, анизометропия, амблиопия

    Гиперметропия является физиологической рефракцией детского глаза.

    Количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаза у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, хотя все они отмечают общую закономерность изменения рефракции глаза по мере увеличения возраста. В возрасте до 3 лет гиперметропия встречается в 90–2,8% случаев [3], а в возрасте 7 и 16 лет в среднем 65 и 31% случаев среди всех аметропий у детей [66; 80]. По данным – систематического литературного обзора, включающего 40 исследований, распространенность гиперметропии составляет в среднем 8,4% в возрасте до 6 лет, от 2 до 3% – в возрасте 9–14 лет и 1% – в возрасте от 15 лет и старше [98].

    При гиперметропии высокой степени дети не могут успешно справиться с фокусировкой рассматриваемых объектов с любого расстояния [64]. В отсутствие оптической коррекции дети находятся в условиях зрительной депривации, что ведет к недоразвитию механизмов анализа изображений и, как следствие, к амблиопии. Кроме того, это постоянно провоцирует попытки усилить аккомодацию и автоматически конвергенцию глазных осей. Перенапряжение и отсутствие успеха могут привести к нарушению координации в работе двух глаз и косоглазию [64]. В глазах с гиперметропией уровень поперечной связанности коллагена и средний диаметр коллагеновых структур в теноновой капсуле глаза на 10–15% больше, чем в глазах с миопией, что оказывает тормозящее действие на процесс эмметропизации [46;75].

    Основным фактором риска развития амблиопии является анизометропия от 3,0 до 4,0 дптр и более [117]. Анизометропия становится причиной таких стойких функциональных расстройств, как анизоаккомодация, анизейкония и ослабление стереопсиса, амблиопия и косоглазие [71; 169; 217; 218]. По данным разных авторов, частота анизометропии среди населения колеблется от 2,5 до 54,8% [125; 130]. Гиперметропическая анизометропия встречается в 54,3% случаев, миопическая – в 36,6%, смешанная анизометропия – в 9,1% случаев у детей до 15 лет [40]. Анизометропия в 1,0 дптр является риском развития амблиопии [106].

    Анизометропия до 1,5–2,0 дптр встречается примерно у 3% детей [59].

    Анизометропия более 3,0 дптр способствует развитию амблиопии в 60% случаев [36; 196].

    Амблиопия – одна из разновидностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, патофизиологическую основу которой составляет стойкое корковое торможение функции центрального зрения, развивающееся вследствие сенсорной депривации в сенситивный период [9; 73; 131]. В целом для зрительной системы человека сенситивный период продолжается не менее 6 лет с момента рождения, из которых первые 2 года являются абсолютным сенситивным периодом. Появление в это время заболеваний приводит не только к снижению зрительных функций, но и к задержке психомоторного развития, что определяет своеобразие дальнейшего психического развития ребенка. Указанный возрастной период одновременно является оптимальным для проведения лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных зрительных функций [23; 64].

    Анизометропическая амблиопия, как правило, диагностируется позже, чем другие виды амблиопии, нередко случайно - при подготовке детей к школе, поскольку ребенок не предъявляет жалоб, сохраняется ортотропия и достаточно высокое зрение парного глаза [92; 126]. При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения амблиопии дети становятся рефракционными инвалидами, нередко со значительными дефектами не только зрительного анализатора, но и общего развития. Некоррегированные аномалии рефракции у детей характеризуются высоким экономическим и социальным бременем [53].

    1.1.2 Консервативные методы лечения и кераторефракционные лазерные операции

    Традиционная терапия анизометропической амблиопии включает в себя очковую и/или контактную коррекцию, а также различные методы аппаратного и медикаментозного лечения [4; 48; 49; 57]. Однако не всегда удается подобрать максимальную переносимую очковую коррекцию из-за анизейконии и призматического эффекта очковой линзы [7]. Применение контактных линз у детей сопряжено с определенными трудностями, такими как частые случаи потери контактных линз, высокий риск по сравнению с взрослыми пациентами развития инфекционных осложнений, несоблюдение непрерывности ношения и др. [20; 55; 59; 222].

    Благодаря современным достижениям науки и техники, созданы методы лечения амблиопии, отличающиеся высокой эффективностью, которые направлены на растормаживание ретинокортикальных связей. Данные методы основаны преимущественно на прямом применении стимулов-раздражителей (лазеростимуляции, электростимуляции, фотостимуляции) с целью активизации работы фовеакортикального пути [14; 21; 24; 76]. Также используются методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи [1; 32].

    Разработаны и внедрены в практику лечебно-диагностические комплексы на основе разнообразных компьютерных программ [12]. Клинические исследования подтвердили, что в лечении амблиопии наилучших результатов позволяет достичь комплекс нескольких методов стимуляции [11; 39; 45; 74]. Несмотря на все усилия, новые методики и разработанную стратегию лечения [221], по данным метаанализа 23 исследований, от одной трети детей с анизометропией не достигают остроты зрения 0,5 [99]. По данным разных авторов, эффективность лечения амблиопии отмечена в 41,3–87% [23; 76], а отсутствие положительного результата – в 32% случаев [129, 191]. Следовательно, определенная группа детей при отсутствии адекватной и своевременной коррекции остается с функциональными ограничениями на всю жизнь.

    У пациентов, где лечение амблиопии с использованием традиционных консервативных методик не дало положительного результата, по медицинским показаниям успешно применяются рефракционные операции для уменьшения аметропии и анизометропии [44; 69; 88; 139], поскольку операция, как правило, является их единственным шансом на социальную и медицинскую реабилитацию [5; 21; 33; 68; 83; 176]. Рожкова Г.И. и Матвеев С.Г. считают, что рефракционная хирургия должна применяться у детей только в том случае, когда исчерпаны все возможности функциональной коррекции [64].

    КРО для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма постепенно внедрялись в педиатрическую практику после успешно проведенных операций у взрослых. Одна из первых рефракционно-лазерных операций у детей с гиперметропией была проведена в 1984 г. Ивашиной А.И. с соавт. методом инфракрасной термокератопластики [34]. В 1996 г. Евсеева Н.Е. и Сорокин А.С. сообщили о первых результатах лазерной термокератопластики (ЛТК) [28]. В дальнейшем технология была усовершенствована и широко применялась при лечении детей с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом [41; 56; 72].

    В 2004 г. Paysse A.E. были опубликованы первые результаты ФРК у детей с гиперметропией [176], а в 2007 г. – результаты ЛАСЕК [92]. В 2008 г. впервые были опубликованы успешные результаты ЛАЗИК у детей с гиперметропической анизометропией [214].

    Публикации последних лет по применению эксимерлазерных технологий ФРК, ЛАСЕК и ЛАЗИК убедительно продемонстрировали важность и своевременность выполнения лазерных операций в коррекции сложных аметропий, в том числе гиперметропической анизометропии в лечении амблиопии при неудачах традиционной коррекции. Основываясь на данных литературы [84; 120; 162; 214], можно сказать, что рефракционная хирургия у детей представляет собой новую стратегию лечения амблиопии в тех случаях, когда исчерпаны все возможности функциональной коррекции рефракционного нарушения. По мнению Alio J.L. с соавт. [84], проведшим метаанализ опубликованных 15 статей по результатам ФРК, ЛАСЕК и ЛАЗИК у детей с 1995 по 2009 г., лазерная рефракционная хирургия является эффективным методом для повышения остроты зрения амблиопичных глаз в сочетании с анизометропией. Авторами были проанализированы результаты 95 операций ЛАЗИК, 118 ФРК и ЛАСЕК с исходными данными СЭ рефракции у детей от -23,0 дптр до +9,5 дптр, была подчеркнута важность долгосрочных наблюдений и многоцентровых контролируемых исследований. В последние годы, как указывается в отдельных зарубежных монографиях по детской офтальмологии и ряде научных публикаций, на фоне совершенствования лазерных технологий и установок многие возможные осложнения сведены к минимуму [206; 226].

    Появление фемтосекундного лазера способствовало повышению безопасности ЛАЗИК, меньшему нарушению биомеханической стабильности роговицы и снижению риска смещения клапана [95; 132; 138]. Первое упоминание о применении ФемтоЛАЗИК у детей было в 2008 г. [214]. Результаты гиперметропического ФемтоЛАЗИК у детей с периодом наблюдения до 1,5 лет были представлены в 2009 г. [42].

    Опубликованные данные по впервые выполненным рефракционным эксимерлазерным операциям у детей убедительно продемонстрировали обнадеживающие результаты, поскольку во всех случаях удалось повысить остроту зрения и избежать серьезных осложнений [43; 47; 84; 87; 88; 162; 176; 181].

    Вместе с тем в литературе имеют место лишь единичные публикации о морфологическом состоянии роговицы у детей после КРО, а период наблюдения за клинико-функциональными результатами детей в основном ограничивается 1–2 годами. Drack A.V. и Nucci P. считают, что необходимы многоцентровые исследования и долгосрочные результаты по эффективности и безопасности в этом вопросе [107].

    Данные литературы позволяют говорить о том, что рефракционные нарушения в сочетании с анизометропией являются одними из основных причин снижения остроты зрения и развития амблиопии у детей. В их основе лежит корковое торможение функции центрального зрения, которое является следствием сенсорной депривации в сенситивный период. КРО применяют у детей с анизометропией по медицинским показаниям при неэффективности консервативных методов лечения, что способствует повышению вероятности успешного лечения амблиопии в последующем. Однако убедительных доказательств безопасности применения КРО с длительным периодом наблюдения в литературе не представлено.