1.2. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса

    Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) – это двусторонняя генетически детерминированная патология, которая характеризуется утолщением Десцеметовой мембраны, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток и, как следствие, развитием эндотелиальной дисфункции. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования со 100% пенетрантностью и различной экспрессией, обусловленной мутациями в генах COL8A2, SLC4A11, ZEB1, AGBL1. Оно отличается локусной гетерогенностью (мутации в разных генах являются причиной одной болезни) и вариабельностью клинических проявлений каждого типа патологического процесса. В зависимости от возраста манифестации и типа течения выделяют две формы ЭДРФ: раннюю, характеризующуюся началом заболевания у пациентов в возрасте 30-ти лет и в дальнейшем быстрым прогрессированием патологического процесса, и позднюю, которая развивается у пациентов старше 50-ти лет и протекает относительно медленно [42, 57, 67].

    Ключевые звенья патогенеза ЭДРФ заключаются не только в изменении эндотелиальных клеток, но и Десцеметовой мембраны (ДМ). Последняя имеет мезодермальное происхождение, в ее составе преобладает коллаген IV типа, но также определяются коллагены III, V, VI и VIII типов [105]. Кроме коллагена в составе ДМ обнаружен ламинин, фибронектин и протеогликаны, такие как гепарин-сульфат, кератан-сульфат и дерматан-сульфат [55, 68, 122]. В структурно-анатомическом плане ДМ представляет собой базальную мембрану заднего эпителия роговицы. При ультраструктурном исследовании толщина ДМ у здорового человека составляет 8-12 мкм и состоит из 2 слоев [68, 122]: переднего полосатого и заднего гомогенного. В процессе патологических изменений при ЭДРФ происходит утолщение ДМ до 21,5±4,5 мкм на периферии и 17,6±3,8 мкм в центре за счет формирования трех новых слоев [55, 60, 68, 122]: заднего полосатого, фибриллярного заднего коллагенозного (с фибриллами диаметром 20-30 нм) и фиброклеточного заднего коллагенозного слоя, содержащего фибробласты.

    Результаты исследований доказывают прямую взаимосвязь между митохондриальной дисфункцией клеток эндотелия и ЭДРФ. Это подтверждает факт того, что повреждение ДНК за счет накопления продуктов окисления ведет к повреждению клеток эндотелия роговицы. Данные изменения являются результатом действия свободных радикалов. Митохондриальная фрагментация с высвобождением цитохрома-С обуславливает дегенеративные аспекты патогенеза эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса [51]. Эндотелиальные клетки приобретают фенотип и функциональные свойства фибробластов и начинают вырабатывать коллагеновые фибриллы, а также компонент, аналогичный базальной мембране, приводя к пятислойности ДМ и ее утолщению [68, 122]

    Впервые данное заболевание было описано в 1910 году E.Fuchs и получило название «эпителиальная дистрофия роговицы», дальнейшие исследования выявили, что эпителий вовлекается в процесс вторично вследствие декомпенсации эндотелиального слоя, и в связи с этим данный термин потерял свою актуальность [52]. Vogt A. (1930) предложил термин «cornea guttata», характеризующий начальные клинические проявления заболевания, выявляемые при биомикроскопии, заключающиеся в изменении эндотелия роговицы, по типу капель или выпячиваний задней поверхности роговицы в просвет передней камеры, напоминающих «запотевшее стекло» [120]. На сегодняшний день «cornea guttata» является обязательным диагностическим критерием ранней диагностики ЭДРФ. Также известно, что гутты могут развиваться вследствие травм или воспалительных процессов, при этом они не прогрессируют.

    Для систематизации клинических проявлений эндотелиально- эпителиальной дистрофии роговицы В.В. Волковым и М.М. Дроновым (1978) предложена классификация, учитывающая изменения роговицы по глубине поражения ее тканевых слоев, в которой выделено 5 стадий [3]:

    I – эндотелиальная, характеризуется морфологическими изменениями клеток эндотелия, возможен локальный отек и соответственно единичные локальные складки ДМ;

    II – стромальная, характеризуется возникновением стойкого отека эндотелия и стромы в результате пропитывания ее внутриглазной жидкостью, множественные складки ДМ;

    III – эпителиальная (буллезная), характеризуется возникновением диффузного отека эпителия и булл в результате скопления жидкости под слоем эпителиальных клеток;

    IV – сосудистая (неоваскулярная), характеризуется прорастанием преимущественно глубоких сосудов в задние слои роговицы, вследствие нарушения процессов метаболизма;

    V – терминальная (фиброзная), характеризуется формированием стойкого помутнения роговицы, как правило, неравномерной по плотности, вследствие замещения слоев роговицы рубцово-сосудистой тканью с возможными очаговыми поверхностными изъязвлениями.

    Существует альтернативная классификация ЭДРФ, согласно которой выделяют 4 стадии [17, 121]:

    I ст. – изменения эндотелия в виде центрально-расположенных единичных или сливных гутт, появляющихся чаще после 40 лет. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют;

    II ст. – возникновение отека стромы и эпителия роговицы. Больные предъявляют жалобы на туман перед глазами, преимущественно в утреннее время, радужные круги вокруг источников света;

    III ст. – образование эпителиальных кист, сливающихся в буллы. При обнажении булл больные предъявляют жалобы на возникновение резких, колющих болей, периодическое чувство инородного тела;

    IV ст. – развитие очагов стромального и субэпителиального помутнения, появление новообразованных сосудов. Отмечается уменьшением болевого синдрома и уменьшение буллезности.

    Классификация, предложенная Krachmer J. с соавторами (1978), является наиболее удобной для описания ранних стадий заболевания. Она основана на обнаружении и подсчете гутт на задней поверхности роговицы в оптическом срезе и при ретролюминесценции и включает 6 градаций [75]:

    0 ст. – до 11 центрально расположенных гутт на роговицах обоих глаз;

    I ст. – 12 или более центрально расположенных гутт;

    II ст. – сливные центральные гутты, шириной 1-2 мм;

    III ст. – сливные центральные гутты, шириной 2-5 мм;

    IV ст. – сливные центральные гутты, шириной более 5мм;

    V ст. – сливные гутты, шириной более 5 мм, отек стромы и/или отек эпителия роговицы.

    Фоторегистрация гутт при ретролюминесценции в комплексе с исследованием пахиметрических показателей роговицы в динамике позволяет достоверно установить факт прогрессирования заболевания на субклиническом уровне.