1. 2. Эпидемиология повреждения зрительного нерва при закрытой травме глаза

    Наиболее распространенной форма повреждения зрительного нерва является непрямая травма зрительного нерва, возникающее от 0,5% до 5% от всех закрытых травм глаза и орбиты, в том числе и в результате черепно–мозговых травм [97,127,135,138,193].

    Загидуллина А.Ш. [29] при изучении структуры частичных атрофий зрительного нерва (ЧАЗН) различной этиологии (по материалам историй болезней 638 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней в течение 5 лет с 1996 по 2000 годы), отметила, что удельный вес травматических ЧАЗН составляет 24,1%. При комплексном обследовании в Уфимском НИИ глазных болезней 124 пациентов с повреждением зрительного нерва в различные периоды травмы двусторонний характер поражения выявлен у 18,5%. Изолированное повреждение зрительного нерва установлено у 80,6%, хиазмы – у 2,4%, сочетание повреждения зрительного нерва и хиазмы – у 16,9% больных. Контузии глазных яблок различной степени были диагностированы у 86 (69,4%) больных. У 15 (12,1%) пациентов отмечены ретробульбарные гематомы, которые проявлялись экзофтальмом и офтальмоплегией. Повреждения глазодвигательных нервов наблюдались у 10 (8,1%) пациентов, чаще при тяжелых ЧМТ, проявляясь расходящимся косоглазием, мидриазом, птозом, а поражение отводящего нерва – сходящимся косоглазием и диплопией при взгляде в сторону. Постконтузионная ЧАЗН после контузии глазного яблока 1 и 2 степени тяжести травмы развилась у 12 (9,7%) пациентов.

    Зеленцов С.Н. [30] при исследовании 230 пациентов с контузией глазного яблока, выявил ЧАЗН у 21 больного (9,13%). Из 9 больных, ослепших непосредственно после контузионной травмы, только у 3 пациентов, по данным компьютерной томографии, отмечены переломы костей орбиты и канала зрительного нерва, а у 6 больных костной патологии не выявлено, что говорит в пользу выраженного нарушения кровообращения в зрительном нерве вследствие контузионной травмы.

    По данным Шеремет Н.Л. [73] исследовавшей 658 пациентов (985 глаз) с оптическими нейропатиями различного генеза, обследованных в ФГБНУ «НИИ глазных болезней РАН» с 2006 по 2014 г., была выявлена ТОН в 7,5% случаев у пациентов с закрытой травмой глаза и черепно–мозговой травмой. При этом двусторонняя ТОН выявлена в 14 случаях. Средний возраст пациентов составил 29,3 года, в 63,46% случаев пациенты были мужского пола. Причиной ТОН была автотравма в 34,8 % случаев (23 глаза), ЧМТ головы в результате удара и падения с высоты – 62,1% (41 глаз). Огнестрельные ранения головы, колото–резанные травмы были нечастыми причинами (3,1% случаев, 2 глаза). Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) была отмечена в 53% случаев (35 глаз), открытая ЧМТ (ОЧМТ) – в 33,4% (22 глаза), тупая травма и орбиты – в 12,1% (8 глаз), проникающая огнестрельная травма орбиты – в 1,5% (1 глаз). Сочетанная краниоорбитальная травма наблюдалась в 36,4% случаев (24 глаза), перелом стенок орбиты – в 27,3% (18 глаз). Изменения КТ, МРТ головного мозга и орбит были отмечены в 57,7 % случаев в виде перелома костей черепа, контузии головного мозга, внутричерепных кровотечений, гематом, что свидетельствовало о тяжести перенесенной травмы.

    Иойлева Е.Э. [34] при исследовании 244 больных (406 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва различной неглаукоматозной этиологии отметила, что на первом месте по частоте была ЧАЗН постравматической этиологии, которая составила 28,8% среди всех больных.

    Бурцева М.С. [8] при анализе данных Бюро МСЭ г.Ростов–на–Дону отметила, что в накопленном контингенте инвалидов вследствие ЧМТ в 2005 г. зарегистрировано 7200 человек, что составило 4,7 на 1000 населения. В группе пациентов, перенесших ЧМТ, преобладала закрытая ЧМТ, которая составила 85,7% (6170 человек). Непосредственной причиной инвалидности офтальмопатология установлена у 241 пострадавшего (3,9%) среди инвалидов с закрытой ЧМТ. При этом в структуре офтальмопатологии, как причины инвалидности, 1–ое место занимает атрофия зрительного нерва – 35,6%.

    По данным Каменских Т.Г. [35], обследовавшей 1065 пациентов, у 5% из них была отмечена посттравматическая частичная атрофия зрительного нерва.

    При 5–летнем исследовании TOН в Великобритании выявили 121 случай. Минимальная заболеваемость в популяции была 1,005 на миллион. Основными причинами ТОН являлись: удар при падении (25.6%), дорожно–транспортные происшествия (ДТП) (21,5%) и разбойные нападения (20,7%). Средний возраст потерпевших составлял 31 год, среди них мужчины составляли 78,5%. Острота зрения была 6/60 или хуже у 70% пациентов, у 36% – без восприятия света. Сочетанные повреждения отмечены у 39% (переломы стенок глазницы), в 31% – закрытая травма глаза; у 19%– повреждения придатков глаза; в 19% – переломы черепа, и у 16% – внутричерепное кровоизлияние [144].

    20–летнее исследование [172] на самом большом травмпункте в Канаде выявило ТОН у 0,4% обратившихся с различными травмами пациентов. Из них 76% составляли мужчины со средним возрастом 33,5 лет. Важно отметить, что у всех пациентов с ТОН имелись черепно–мозговые травмы (ЧМТ). Тем не менее, только 2,3% пациентов с черепно–мозговой травмой имели TOН. В то же время, исследования Hetzer [123] показали, что при экспериментальной ЧМТ у животных регистрировали аксональную дегенерацию волокон зрительного нерва с ассоциированной гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Это является прямым доказательством повреждения ганглиозных клеток сетчатки после травмы головы. Ретроспективный исследование TOН у педиатрических больных (средний возраст 11,6 лет, 43 пострадавших глаза) дали сходные результаты с исследованиями у взрослых. В целом, 60% пострадавших были мужского пола, по этиологии в 62% были дорожно – транспортные происшествия и спортивные травмы (22%). Около 78% случаев были из–за тупой травмы головы и лица [116]. Ятрогенная ТОН является изученной причиной послеоперационной слепоты. Это может произойти во время орбитальной хирургии [90], остеотомии по методу Le Fort I [101], челюстно – лицевой фиксации перелома [181,188], и эндоскопической хирургии [130,131,205]. Исследование, проведенное в Индии [87], показало, что в 27% из 129 случаев, собранных в период с 1994 по 2006 г.г., отмечалось развитие непрямой ТОН после кранио–орбитальной травмы у велосипедистов, участвовавших в ДТП. Примечательно, что эти пациенты, как сообщается, не носили защитные каски, предполагая, что шлемы могут слабо защищать. В ряде публикаций сообщается, что травма лица также является важнейшим фактором риска для развития непрямой ТОН [166,174,184,206]. Ретроспективное исследование 379 последовательных пациентов, которые прошли хирургическое лечение в связи с лицевыми переломами в США, показало, что слепота выявлена в 6 % [150]. Наиболее неблагоприятными для развития ТОН являются травмы средней линии лица, поскольку они часто могут быть связаны с травмами орбиты, что может привести к заметному нарушению функции зрительного аппарата. По данным разных авторов частота развития ТОН при этой травме заметно варьировалась. Так, ряд исследователей отмечает развитие ТОН при травме средней линии лица в 1,56% – 2,5% [79,81,149]. По данным других исследователей частота офтальмологических нарушений при данном виде травмы выявлялась от 24,3% [161] до 59% [122]. MacKinnon C.A. et al. [148] при анализе 2516 пациентов с переломами лицевых костей, получавших оперативное лечение, у 317 выявили офтальмологические осложнения. Из них у 19 (5,9%) имелись серьезные нарушения зрения или слепота. Почти такую же частоту развития ТОН при травмах средней зоны лица отмечали Mehravaran R. et al. [155] в 6,25% случаев и Bodanapally U. et al. [89] у 6,9% травмированных. При исследовании 266 больных с травмой лица, требующих оперативного снижения, у 14,8% выявили ТОН [164]. Развитие ТОН в 13,3% после травмы средней зоны лица отметили Patil S. et al. [171]. По данным Ashar A. et al. [82], при травмах средней зоны лица слепота выявлялась в 20,4%. При исследовании Sher J. et al. [186] 3599 случаев травм средней зоны лица и 1141 орбитальных перелома, в 29,8% случаев выявлена офтальмологическая патология с развитием ТОН. Еолчиян С.А. [26] изучал ЧМТ, сопровождающуюся повреждением зрительного нерва (ЗН), и отметил, что они отличается значительным полиморфизмом, связанным с вариабельностью механизмов травматического воздействия. У 9 (5,8%) из 156 больных имелись открытые повреждения ЗН вследствие проникающих ранений черепа и/или орбиты. По частоте превалировали закрытые непрямые повреждения ЗН при ЧМТ, полученной в результате воздействия на голову тупых предметов, которые отмечались у 147 (94,2%) больных. При исследовании 156 пострадавших с ТОН у 33 (21,2%) была диагностирована закрытая ЧМТ, у 122 (78,2%) — открытая, в том числе у 50 (32%) – проникающая ЧМТ; из них у 8 имелись огнестрельные и неогнестрельные проникающие ранения черепа и орбиты. У одной больной (0,6%) повреждение ЗН отмечалось в результате колотой раны орбиты, не проникающей в полость черепа. У 129 (82,7%) больных из 156 имелось одностороннее повреждение ЗН, у 27 (17,3%) — поражение зрительного пути на основании мозга. Переломы стенок зрительного канала, по данным рентгенологических исследований, оперативных вмешательств и аутопсии, выявлены у 23 (14,7%) из 156 пострадавших. Исследования показали, что орбитальные переломы составляют примерно от 10 до 25% от всех случаев переломов лицевых [105,129,183]. От 11% до 15% орбитальных переломов связаны с офтальмологической патологией, большинство из которых сопровождаются снижением остроты зрения или другими визуальными изменениями [142,157].

    По данным Koryczan P. et al. [137], проводивших ретроспективный анализ медицинской документации группы из 752 пациентов с переломами костей орбиты, интрабульбарные изменения обнаружили в 13% случаев, при этом заметное снижение зрения в результате ТОН у 11,2% пациентов. Орбитальные переломы могут так же вызывать слепоту в 0,7%–10% случаев [81,102,149,202].

    Большинство исследований посвящено тяжелым формам повреждения зрительного нерва при травматической оптической нейропатии, но остается малоизученным вопрос о структурно–функциональных изменениях у пациентов с минимальными клиническими проявлениями и высокими зрительными функциями. Представляет интерес ранняя диагностика и своевременное выявление начинающихся изменений зрительного нерва в раннем посттравматическом периоде при высоких зрительных функциях, что несомненно играет важнейшую роль в оценке прогноза восстановления зрения.