1.2. Гейдельбергская лазерная ретинотомография (HRT)

    Технические возможности 80-90-х годов прошлого века уже позволяли осуществлять более точную математическую оценку площади ДЗН, площади экскавации и нейроретинального пояска с использованием компьютерной обработки и видеофотографической техники. Однако это были сложные, трудоемкие методы, не позволявшие их использовать в практической офтальмологии, но именно эти исследования послужили основой для создания конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. И практически одновременно – в Германии (1993) и США (1995) – были разработаны лазерные и оптические когерентные ретинальные томографы: HRT, OКT, лазерный поляриметр GDx VSS, анализатор ретинальной толщины (RTA), которые давали возможность проводить точную математическую оценку различных параметров ДЗН и толщину слоя нервных волокон на микронном уровне. Это сразу поставило исследование ДЗН по точности на один уровень с современной компьютерной периметрией и стало методом для многочисленных и многосторонних исследований ДЗН и сетчатки, показавших высокую точность, повторяемость и объективность полученных результатов.

    Следует отметить, что в Московском институте МНТК «Микрохирургия глаза» в 1994 г. группой сотрудников (проф. Линник Л.Ф., аспиранткой Иойлевой Е.Э.) был разработан оригинальный метод колориметрического анализа диска зрительного нерва, который применялся не только при различных заболеваниях диска, но и для опредении различных стадий глаукомы [18-20].

    1994-95 годы можно считать началом широкого использования Гейдельбергского лазерного ретинотомографа (HRT), получившего признание в мировой офтальмологии.

    Не вникая в технические подробности работы аппарата, описанные в различных руководствах, следует отметить, что сканирование и получение изображений происходило неинвазивным способом в режиме реального времени, без необходимости медикаментозного мидриаза.

    HRT использовала быстрое сканирование диодным лазером с длиной волны 670 нм по трем осям: X, Y и Z. Количество оптических срезов варьировало от 16 до 64 на общую глубину сканирования до 4 мм, чем достигался уровень разрешения около 10 мкм на пиксель. Конечный результат представлял собой топографическую карту поверхности ДЗН и сетчатки, состоящую из 384х384 пикселей (всего 147456), каждый из которых показывал измерение высоты сетчатки в соответствующей точке, исходя из распределения количества света, отраженного вдоль оси Z.

    Томограмма содержала информацию множества фокальных плоскостей. Первый оптический срез изображения располагается над отражением первого сосуда сетчатки, последний – за дном экскавации. После математического анализа и моделирования из серии двухмерных оптических срезов создавалась трехмерная топографическая карта поверхности ДЗН. Программа автоматически присваивала полученному профилю высоты соответствующий цветовой код. Именно это цветное изображение становилось доступным пользователю на экране компьютера и после соответствующей программной обработки выводилось в печать.

    Количественный анализ изменений, наблюдаемых при патологических процессах, рассчитывался с помощью специально разработанных и интегрированных математических программ.

    Большинство морфометрических параметров ДЗН рассчитывалось относительно стандартной базовой плоскости («reference plane»), после нанесения оператором вручную специальной контурной линии вокруг ДЗН. Местонахождение базисной плоскости определялось очерчивающим границы ДЗН сегментом шириной в 6^о (между 350^о и 356^о) на 50 мкм вглубь от поверхности сетчатки, расположенным в соответствии с особенностями локализации папилломакулярного пучка, нервные волокна которого, как принято считать, дольше всего остаются неповрежденными при глаукоме.

    Компьютерная программа анализирует 22 параметра, предоставляющие возможность выбора наиболее значимых и достоверных параметров диска и перипапиллярной сетчатки (RNFL) для практического использования в клинике.

    Первые работы, появившиеся в печати, были посвящены сравнению всеми признанного параметра cup/disc area ratio, рассчитанного по данным HRT и по данным стереофотографического метода, которые показали достаточно близкие результаты, но и необходимость поиска новых количественных критериев для выявления глаукомы [123,192].

    Другие авторы, проведя анализ не только уже общеизвестных параметров ДЗН, но и объемные параметры, такие как cup vol., mean cup depth и maximal cup depth, которые позволяла получить компьютерная программа с помощью трехмерных изображений диска. Совершенствование программ приводило к заметному повышению эффективности исследования и одновременно к значительному сокращению времени для проведения морфометрического анализа [103].

    Были проведены сравнительные исследования данных HRT c ONHA (Optic nerve head analyser), которые показали, что HRT дает более точные и достоверные результаты анализа параметра cup vol. [123]. С помощью HRT версии 1.09 проводились многочисленные исследования параметров диска в здоровых и глаукомных глазах, показавших высокую степень достоверности их различия и необходимость длительных наблюдений за пациентами с подозрением на глаукому в целях раннего ее выявления [98]. Kamal et al. [130], использовав HRT версии 1.11 и проведя анализ параметров cup area, rim area, cup vol., rim vol., cup/disc area ratio в четырех секторах диска показал, что такой подход позволяет выявить глаукомные изменения в группе пациентов с офтальмогипертензией раньше, чем появляются изменения поля зрения. Расширение количества исследуемых параметров ДЗН привело к выявлению наиболее чувствительных из них, к которым относили cup shape measure, rim area, cup/disc area ratio, rim vol [74,120,156]. В начале ХХ века появились монографии (атласы), помогающие офтальмологам разбираться в многообразии индивидуальных особенностей диска зрительного нерва и его патологических изменений [93,197]. В России первые работы по использованию Гейдельбергского лазерного сканирующего ретинотомографа HRT 2 в диагностике глаукомы появились в 2002 году и сразу получили широкое признание офтальмологов [2,6,9].