1.2. Информативность ТИАБ внутриглазных образований

    Основной проблемой ТИАБ, по данным литературы, является малое количество получаемого материала [117, 182], что становится причиной низкой цитологической и прогностической информативности. Уровень цитологической информативности, при которой возможно судить о характере образования, по данным различных исследований, варьируется от 21% до 98% [96]. При этом все авторы сходятся в едином мнении, что диагностическая ценность зависит от проминенции очага. Доказанным является тот факт, что низкая информативность коррелирует с проминенцией опухоли до 2,5-3,5мм.

    Так, средняя высота опухолей, при которых в 60% получали неинформативные образцы, по данным Cohen V с соавт.(2001г), составляет 2,0 мм [61]. По данным McCannel (2012г), информативность ТИАБ образований высотой до 3,5 мм не превышает 30% [144]. При этом Singh A с соавт.(2016г) минимально допустимой высотой образования для ТИАБ считали 2,5 мм [209]. Уровень информативности возрастает пропорционально увеличению высоты опухоли. Так, для опухолей 3-5 мм этот показатель составляет 64,7% [37]. Лишь одна работа ретроспективного анализа материала ТИАБ при опухолях 2-4мм описывает информативность манипуляции на уровне 90% [61]. Более высокие цифры информативности ТИАБ (77,9%) описаны при опухолях проминенцией более 5 мм [182], что не является удовлетворительным результатом. Средняя высота опухоли, при которой Singh A. с соавт. (2016г) получали адекватный для цитологического исследования материал, составила 6,6 мм [209]. При этом большой размер очага не исключает возможность получения неинформативного материала, что может быть связано с морфо-анатомическими особенностями УМ (плотность, высокая когезивность клеток) [87].

    Прогностическая информативность ТИАБ зависит от цитологической, однако эту связь нельзя назвать прямопропорциональной. Уровень информативности для определения риска развития МТС определяется методом тестирования биопсийного образца. Если метод исследования генетических изменений опухоли предполагает наличие клеточного материала (цитогенетическое исследование, иммунноцитохимическое), то, согласно данным литературы, прогностическая информативность по сравнению с цитологической снижается: 92% против 84,6%, по данным Singh A. (2012г) [211]. Это, по-видимому, является причиной «экономии» клеточного материала и использования его только для прогностического анализа без предварительного цитологического исследования [35, 64, 144, 190, 191, 194].

    Игнорирование цитологического исследования в случае клинически установленной УМ является причиной потери одного важнейшего морфологического прогностического фактора – клеточного типа УМ.

    Оптимальным с точки зрения прогностической информативности, судя по данным литературы [64, 93, 113], является GEP анализ, который не представлен для использования в Европе и России в силу высокой стоимости и отсутствия валидации. Проведение такого теста требует наличия в материале опухолевой РНК, что обеспечивает высокие цифры генетической информативности при низкой цитологической. Так, прогностическая информативность при проведении GEP тестирования может достигать 99% при уровне цитологической информативности в 83% [181] и даже в 22% [64].

    Доказательством этому является также получение высокоинформативных для GEP образцов (прогностическая информативность - 100%) при низком качестве биопсийного материала УМ (цитологическая информативность – 33%), полученного при помощи витреотома [151]. Следует отметить, что витреотом при, казалось бы, большей аспирирующей и режущей способности, не обеспечивает получения высококлеточного материала.

    Получение неинформативного материала, или материала, недостаточного для проведения цитологического и генетического исследований, является актуальной проблемой ТИАБ. Причиной этого является отсутствие целостного подхода в проведении биопсии. При этом в основе важного хирургического вмешательства должна лежать отработанная технология, обеспечивающая безопасное получение высокоинформативного материала при минимальной инвазивности манипуляции. Важнейшей составляющей частью, наряду с сохранением материала, его обработкой и определением спектра прогностически значимых факторов, является инструментарий и методика хирургической манипуляции.

    Так, на сегодняшний день ТИАБ выполняется инъекционными стерильными иглами однократного применения 25G, 27G. В ряде случаев используются иглы 30G, преимущественно для биопсии опухолей переднего отрезка [60, 77, 104]. Внутренний диаметр игл 25G и 27G составляет 0,15 мм и 0,18 мм, соответственно. При этом иглы 25G являются наиболее популярными среди хирургов ввиду большего просвета. Существующие данные свидетельствуют о том, что вероятность получения неинформативного материла при использовании игл 22G ниже, чем при 30G [200, 231]. При этом увеличение калибра иглы является нежелательным, особенно если речь идет о ТИАБ УМ, что связано с возможным риском диссеминации опухоли. Для повышения информативности биопсии внутриглазных опухолей еще в 1991 г.

    Линником Л.Ф. с соавторами [16] были предложены к использованию тонкостенные конической формы иглы. Наружный диаметр рабочего конца составлял 27G. Данные иглы подтвердили свою пригодность при проведении экспериментальной ТИАБ на энуклеированных глазах, однако последующего клинического применения не получили. При проведении ТИАБ in vivo в 2011 г. для повышения информативности была предложена техника трехпортовой витрэктомии, при которой для забора опухолевой ткани используется витреотом 25G, а позднее – 27G [30, 31, 39, 45, 183]. Также для получения гистологических образцов УМ предлагали использовать витреальные щипцы (Эссеновские ножницы) [220], что, по данным Angi M. с соавт. (2017г) позволило значительно повысить информативность биопсии с 79% до 93% [35]. Подобная методика, также, как и использование витреотома, являясь более инвазивной и травматичной, не приобрела широкого распространения [96]. Возможное увеличение объема материла могло бы быть достигнуто путем разработки новых игл.

    Еще одним недостатком используемых игл является фиксированный угол заточки среза в 9-13 градусов. Такой острый скос рабочего конца иглы, с одной стороны, препятствует его полному погружению в ткань опухоли малой проминенции [151], с другой – может приводить к перфорации склеры в зоне очага [87] при форсировании манипуляции и желании максимально погрузить острозаточенный рабочий конец иглы в опухоль. Этому также может способствовать истончение склеры в зоне ложа УМ [67]. Для того, чтобы предотвратить описанные недостатки, предлагали сгибать конец иглы под углом в 90 °, что обеспечивало бы тангенциальный, а не радиальный вход иглы в опухоль [38]. Описанный прототип иглы 25G с «коротким» скосом и миллиметровыми насечками [207], предполагающими визуальный контроль глубины погружения острия в ткань опухоли, не имеет четких характеристик угла заточки и подтверждения использования такой иглы в практике.

    Следовательно, актуальной является разработка игл, подбор которых осуществляется в зависимости от проминенции опухолевого очага.

    Согласно доступным источникам, длина биопсийной иглы может составлять от 25 до 39 мм (+1,25; -2,5). Иглы большей длины используются для биопсий образований заднего полюса, короткие иглы - для опухолей передней локализации. При этом выбор доступа ТИАБ, как правило, зависит от локализации очага. Для опухолей цилиарного тела и передней части хориоидеи чаще используется транссклеральный доступ, однако существуют данные об использовании транссклеральной биопсии и при очагах заднего полюса [181], в том числе макулярных и юкстапапиллярных образований [231]. Основным недостатком такого подхода, кроме технических сложностей, является «слепой» вход иглы в опухоль, что может стать причиной ее перфорации, вызвать отслойку сетчатки и кровоизлияния. Кроме того, существующий риск экстрабульбарного распространения опухоли по склеральному каналу в основании опухоли делает транссклеральный доступ более безопасным лишь в случаях проведения ТИАБ УМ с одномоментной брахитерапией [144]. Имеющиеся данные о экстрабульбарном росте опухоли после транссклеральной ТИАБ требуют наблюдения за зоной пункции. При этом Ben J. Glasgow и соавт. (1988г) [102] пришли к выводу, что использование трансвитреальной техники в меньшей мере ассоциировано с имплантацией опухолевых клеток в склеральный канал, чем использование транссклеральной. Все описанное может являться основанием для более активного внедрения трансвитреальной ТИАБ в практику и ее совершенствования.

    Трансвитреальным доступом, как правило, выполняется ТИАБ очагов постэкваториальной локализации. Иглу при трансвитреальной биопсии проводят непосредственно через склеру в 4мм от лимба с противоположной опухоли стороны. Лишь в 7% случаев, по данным Seider M.I. с соавт.(2020г) [181], трансвитреальная ТИАБ используется при образованиях цилиарного тела и передних отделов хориоидеи. Такой доступ используется при опухолях, для которых доступна транспупиллярная визуализация, т.к. обзору периферических очагов может мешать помутнение хрусталика [97, 181]. Учитывая возрастную характеристики пациентов с УМ, данная проблема является актуальной.

    Имплантация опухолевых клеток в склеральный канал, по данным литературы [45, 117, 231], возможна и при проведении трансвитреальной ТИАБ. При трансвитреальном доступе происходит контакт иглы с оболочками глаза в зоне склеротомии, что увеличивает вероятность субхориоидального, интра- и экстрасклерального распространения клеток УМ [72, 102, 143, 176].

    Аналогичные осложнения – диссеминация опухолевых клеток по каналу – известны и при пункционной биопсии висцеральных опухолей [165]. Для профилактики ятрогенного экстрабульбарного распространения УМ при проведении ТИАБ рядом авторов проводится промораживание зон склеротомий [190]. Однако отсутствие убедительных данных по эффективности криотерапии в лечении УМ делает этот метод сомнительным в профилактике обсеменения склерального канала опухолью.

    Трансвитреальный доступ как наиболее перспективный и удобный требует разработки простых и доказанных по эффективности профилактических мер.

    Забор малого количества опухоли может частично компенсироваться его последующим сохранением и фиксацией с минимальной потерей биопсийного образца в процессе обработки. Так, Жильцова М.Г. (2002г) [7] сообщала, что информативность ТИАБ методом сухого шприца выше, чем при использовании физиологического раствора: 88% против 33%, соответственно.

    Однако других данных, свидетельствующих об эффективности «сухой» ТИАБ, не найдено. По данным литературы, стандартным является забор опухолевой ткани в жидкостную среду с последующим выделением клеток, например, при помощи фильтров [211]. Однако учитывая заведомо малые объемы образцов ТИАБ, целесообразным является использование всего материала: и клеточного осадка, и жидкости, которая может содержать обломки и следы опухолевых клеток.